肺部CT在新型冠状病毒感染性肺炎中的诊断价值

刘小玉，谢元亮，张树桐，江燕萍，王翔

自2019年12月8日以后的几周时间内，湖北省武汉市陆续报告了多例不明原因的肺炎，且部分患者在肺炎的早期阶段即出现了严重的急性呼吸道感染症状，一些患者迅速发展为急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或合并其它严重并发症。1月7日，中国疾病预防控制中心(CDC)从1例患者的咽拭子样本中鉴定出一种新型冠状病毒，并随后被世卫组织命名为2019-nCoV[1-2]。日内瓦时间2020年2 月 11 日，国际病毒分类委员会将此病毒命名为SARS-CoV-2，WHO将新型冠状病毒肺炎命名为COVID-19。大多数COVID-19患者的临床症状轻微，预后良好。到目前为止，仅少数患者发展成严重肺炎和肺水肿、ARDS或多器官衰竭，甚至死亡[3-4]。

目前，对新型冠状病毒肺炎患者诊断的金标准为检测到患者体内存在SARS-CoV-2，目前的主要检测方法是取患者鼻咽或口咽咽拭子样本、下呼吸道痰标本或肺泡灌洗液后采用实时荧光RT-PCR法进行新型冠状病毒核酸检测[5]。虽然这种检测方法能为新型冠状病毒感染患者提供直接的实验室病原学证据，但是临床工作中笔者发现部分患者具有典型病毒性肺炎的CT表现[1-3]，但咽拭子样本病毒核酸检测结果仍为阴性。因此，笔者回顾性分析我院发热门诊收治的120例患者的临床及影像学资料，旨在为临床诊断新型冠状病毒肺炎提供更及时的信息，提高对疑似病例的警惕，指导临床及早对疑似病例进行相应的处理，防止疫情扩散。

材料与方法

1.研究对象

将2020年1月20号-2020年2月10号经本院发热门诊就诊的120例患者作为研究对象，纳入标准：①有发热，乏力，咳嗽等临床症状；②COVID-19密切接触者或职业暴露者；③行肺部CT和新冠状病毒核酸2项检测。排除标准：只有CT或核酸检测1项检测患者。调阅上述患者CT检查图像，记录患者初诊时的临床症状、实验室检查数据(血常规，C反应蛋白)以及咽拭子或痰样本新型冠状病毒(SARS-COV-2)核酸检测结果。

2.CT检查

44例患者使用Philips Ingenuity Core 128排CT扫描仪，76例患者使用联影uCT 64排CT扫描仪。患者取仰卧位，头先进，采用屏气方式进行扫描。扫描范围自肺尖至肺底部。扫描参数：120 kV，30～70 mAs，螺距0.99～1.22，矩阵512×512，层厚10 mm，视野350 mm×350 mm，重建层厚0.625～1.250 mm。

3.CT图像分析

由2位经验丰富的影像诊断医师独立阅片，意见不一致时经协商达成一致，并由第3位经验丰富的放射科医师进行审核。参考Fleischner学会关于病毒性肺炎的国际标准描述用词及近期文献中关于新冠肺炎影像学特点的的描述[6-9]，将胸部CT征象符合以下任意一项者即判断为COVID-19阳性表现：①单发、多发或弥漫性磨玻璃影，伴或不伴铺路石征；②单发或多发实变影。

4.统计学分析

统计学分析使用SPSS 22.0统计学软件。计量资料采用均数±标准差表示。将SARS-COV-2检测结果作为金标准，计算CT筛查COVID-19的灵敏度、特异度、阳性和阴性预测值。

结 果

1.临床特征

120 例中男49例，女71例；年龄15～86岁，平均(50.74±17.10)岁。12例有基础疾病，其中高血压5例、糖尿病2例、心功能不全3例及慢性肺部病变2例。 首诊主要临床表现：发热(>37.5℃)93 例(77.5%)，咳嗽 15 例(12.5%)，胸闷3例(2.5%)，呼吸困难2例(1.7%)，咽痛2例(1.7%)，鼻塞、流涕1例(0.8%)；呼吸道以外症状4 例(3.3%)，其中腹泻3例，头痛1例 。

实验室检查：白细胞计数正常78例(65.0%)，降低32例(26.7%)；淋巴细胞百分比正常71例(59.2%)，降低 47 例(39.2%)、淋巴细胞计数正常58例(48.3%)，减低62例(51.7%)、C反应蛋白升高67例(55.8%)。

2.SARS-COV-2检测及CT筛查结果

120例中经多次病毒核酸检测确诊为COVID-19患者91例，其中81例首次核酸检测阳性，10例经2～4次核酸检测结果为阳性；29例为非COVID-19患者。确诊的91例COVID-19患者中，首次胸部CT筛查诊断为COVID-19阴性3例，其中2例短期(2～4天)复查CT显示有COVID-19阳性表现(图1～2)；阳性88例(96.7%)。 29例核酸检测阴性者，13例CT表现阴性，16例CT表现阳性。在本研究中，胸部CT对诊断COVID-19的敏感度为96.7%(88/91)，特异度为44.8%，阳性预测值为84.6%，阴性预测值为81.3%。

讨 论

根据国家卫生健康委员会发行的最新诊疗方案[5]，COVID-19的诊断依据为流行病学史、临床症状、CT表现和新型冠状病毒核酸检测。病毒核酸检测虽然被认为是确诊的金标准，但是检测标本主要来自咽拭子，其假阴性率较高[10]，临床上常需多次检测，每次间隔2～4天，部分患者因未能及时确诊而耽误治疗以及造成疫情的扩散。高分辨率胸部CT能检测出毫米级病灶，敏感性高，是目前新型冠状病毒肺炎筛查和评估治疗效果的常规首选影像学检查[5]。

图1 患者女，31岁，因咳嗽7天就诊，SARS-COV-2检测阳性。a)首次胸部CT检查，双肺内未见明显异常；b)2天后发热(体温37.5℃)，复查CT显示左下肺内带可见淡薄小片状磨玻璃影(箭)；c)治疗6天后复查CT，显示左下肺病灶较前增多；d)治疗15天后复查CT，显示左下肺病灶基本吸收。 图2 患者女，40岁，因发热3天就诊。a)首次CT检查显示肺内未见明显异常，门诊SARS-COV-2核酸检测结果为阴性；b)4天后复查CT示右肺中叶和左肺下叶胸膜下可见淡薄斑片影(箭)，同时复查SARS-COV-2核酸检测结果为阳性；c)治疗12天后复查CT，显示病灶较前吸收，范围减小，密度减低。

在本组病例中，29例新型冠状病毒核酸检测阴性者，其中16例CT有典型病毒性肺炎的影像学表现，仍按照新型冠状病毒肺炎进行治疗和隔离处理。虽然这些患者核酸检测为阴性，但不能否定新型冠状病毒核酸检测试剂的价值，更不能因为一次或多次新型冠状病毒核酸检测阴性而排除新型冠状病毒感染的可能[10-11]。本次纳入的研究对象部分为自行购药或门诊开药治疗一段时间后才进行的核酸检测，虽然经过多次(2～4次)、多处(鼻咽、口咽拭子)取样，结果仍为阴性，但肺部CT均有典型病毒性肺炎的表现，这些病例核酸检测反复阴性可能跟用药及治疗好转有一定关系。

总之，SARS-COV-2核酸检测虽然能给新型冠状病毒感染患者提供最直接的病原学依据，但受取样手法、取样部位、样本在体外存留时间的影响，加之市面上核酸试剂盒的质量参差不齐、性能不稳定等因素[10,12]，最终检测结果阳性率偏低。相对于核酸检测等待时间较长、输出结果不及时等缺点，肺部CT检查具有无创、快速、能更准确地明确患者的肺部情况并且能随访评估治疗效果等优势，使得在COVID-19疫情期间临床医师能尽早对临床疑似病例进行隔离，阻止疫情的进一步扩散。