COVID-19疫情下非新冠肺炎患者CT检查流程及感染防控

杨秋月， 李琴

2020年2月17日，国家卫生健康委办公厅印发了《国家卫生健康委办公厅关于加强疫情期间医疗服务管理 满足群众基本就医需求的通知》。随后，湖北省疫情防控指挥部下达了“非新冠肺炎”患者的救治通知，我院作为华中地区医疗救治中心，一院3区，本部汉口院区被定为首批非新冠肺炎患者救治重点医院，陆续开放了包括急诊在内的普通门诊业务，停止新冠肺炎患者的收治。CT检查作为常用的辅助诊断手段，在做好新冠肺炎影像排查的同时，还要承担起普通门诊、急诊及住院患者的诊断支持。2月5日国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》，也首次提出无症状感染者也可能成为传染源。因此，做好标准防控的同时，CT检查前对患者感染新冠肺炎的潜在风险进行评估、分层，合理安排检查地点、检查时段及CT机房，对放射科的感染防控、避免患者交叉感染具有重要意义。王向青等[1]在PET检查工作中，也指出了COVID-19风险评估的重要性。通过阅读相关政策文件、规范标准及文献资料，结合自己的工作体会，提出以下非新冠肺炎患者CT检查检查流程及感染防控策略，供大家参考。

图1 非新冠肺炎患者CT检查流程。

CT检查流程

1.门诊患者CT检查流程

接诊初筛：测量患者体温，询问患者有无乏力、干咳等新冠肺炎症状。根据湖北省卫健委发布的《关于做好疫情期间非新冠肺炎患者医疗服务管理工作的通知》的要求，对于有发热(T≥37.3℃)或新冠肺炎症状的患者建议其前往发热门诊就诊。

预约登记：分时段预约患者，减少患者检查等候时间。

分层候诊：再次确认患者体温及临床表现，仔细了解患者的流行病学史[2]，包括14天内是否接触过疑似/确诊新冠肺炎患者；14天内是否接触过发热/有呼吸道症状的患者；14天内患者家庭、单位等小范围活动区域内是否出现过2例及以上发热/有呼吸道症状的患者等，对患者进行合理分层，并对各层患者做好区别标识。根据分层结果，安排患者到对应的检查机房和候诊区域等待叫号，分批次安排拟行CT增强扫描的患者进入注射室注射留置针。

普通组(绿色标识)分层标准：无发热、乏力、干咳、咽痛、腹泻、呼吸困难等临床表现，且无流行病学史；有上述临床表现或流行病学史但有有力证据排除新型冠状病毒感染的患者。

潜在风险组(红色标识)分层标准：无发热、乏力、干咳、咽痛、腹泻、呼吸困难等临床表现，但14天内接触过疑似/确诊新冠肺炎患者；无上述临床表现但14天内接触过发热/有呼吸道症状的患者；无上述临床表现但14天内患者家庭、单位等小范围活动区域内出现过2例及以上发热/有呼吸道症状的患者。

留置针穿刺：增强CT检查的患者需要提前进行留置针穿刺，由于注射室空间狭小，保证空间内等候人数≤2人，其余在门外疏散等候，按检查顺序分批次对不同层患者进行注射，各批次间做好消毒。

扫描过程中处置策略：核对患者标识，是否符合对应机房，扫描过程中，一旦发现疑似患者，应立即联系诊断组对图像进行确认。新冠肺炎患者影像学特征[2]：早期呈现多发小斑片影及间质性改变，肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。诊断组医生确认后，按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[3]的要求，疑似病例应当立即转到有隔离和防护条件的发热门诊或定点医院治疗。潜在风险组的患者，在每例患者检查结束后，应使用酒精消毒纸巾擦拭扫描床。

检查后观察：疑似患者安排至放射科隔离观察室等待转运；增强检查结束的患者按标识回候诊大厅的对应区域进行观察。

2.住院患者CT检查流程

根据湖北省疫情防控指挥部的要求，住院患者入院前都进行了严格的新冠肺炎筛查，包括肺部CT检查、血常规及病毒核酸检测，三者均为阴性才能收治入院，并隔离观察三天排除感染新冠肺炎的风险，再安排至普通病房进行住院治疗。因此，住院患者基本安全，为避免交叉感染，住院患者应与门诊患者分开检查，安排至不同的检查区域，常规预约检查即可。但对于住院期间临时出现的疑似新冠肺炎患者，需要CT排查时，应与放射科登记室单独预约检查时间和地点。其余检查流程同门诊患者CT检查流程。院外返回的挂床住院患者，一律按门诊患者的处置流程。非新冠肺炎患者CT检查流程见图1。

感染防控

1.建立疫情感染防控小组

充分发挥感染防控小组的作用, 可以有效控制医院感染的发生[4]。任命本科室的科主任、技师长和护士长为小组管理层，高年资护士及放射科各部门负责人为小组核心成员，主要从“管人、管物、管流程”三个方面开展工作，制订知识培训计划、各岗位职责及防控级别、患者感染新冠肺炎潜在风险评估标准、防护物资使用计划、检查预约流程、疑似患者影像诊断标准、疑似患者上报及转运流程等；建立“感染防控小组”微信群，便于各项流程、制度、文件的传达；增加接诊筛查岗和感染防控监督岗。

2.环境防控

科室区域划分和布局：为避免交叉感染，根据《新型冠状病毒(2019-nCoV)感染肺炎放射检查方案与感染防控专家共识(第一版)》[5]和《新型冠状病毒肺炎防控方案(第五版)》[6]的文件要求，对CT室进行合理的区域划分和布局，具体方法如下：①根据患者类型及分层，分别设立独立CT检查区域、CT设备及胶片打印机，若无条件设立独立检查区域，可采取分时段、分批次检查等方式做到时间上的独立。②潜在风险组患者优先选用控制台带升降功能的CT设备。③门诊患者与住院患者分区域检查，避免门诊患者与住院患者交叉感染。④分批次、分时段检查的顺序原则：先住院患者，再门诊患者；先普通组，再潜在风险组。⑤有条件设立独立CT设备的医院，也存在多台CT设备，公用同一个候诊大厅的情况，将候诊大厅进行区域划分，贴上颜色标识，各层患者分开候诊，每个区域疏散座椅，做到患者间最大化隔离。⑥每个独立的检查区域依照院感要求明确划分污染区(检查室、患者通道等)、半污染区(操作间、污物处置区、医生办公室等)和清洁区(更衣室、休息室、茶水间等)，当CT机房无摆体位人员时，操作间为污染区。分别建立患者与医务人员专用通道，封闭连接患者通道与医务人员通道的所有门。医务人员通道采取门禁制度，防止其他人员进入。⑦每个检查区域应设立一个单独的隔离观察室，用于疑似患者的临时隔离观察与转运。

环境与设备消毒：区分污染区、半污染区和清洁区的抹布、拖把等清洁工具。仪器设备及不耐腐蚀的物品首选75%酒精擦拭消毒；地面及耐腐蚀的物品2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。有肉眼可见污染物时先用一次性吸水材料清除，再进行常规消毒。空气消毒采用持续空气消毒机和紫外线灯照射(30W-16m2房间 30min以上)消毒，无条件使用空气消毒机者，可适当增加紫外线灯照射时间。各区域空气、地面及设备常规消毒3次/日。潜在风险组或疑似/确诊患者检查后，立即进行空气、设备及地面消毒。潜在风险组的每位患者检查结束后，更换一次性检查床单或消毒检查机床(一次性酒精消毒纸巾擦拭等)。重点防控区域，如注射室，检查机房等空气消毒机24小时持续消毒[5,7-9]。

医疗废物处理：按《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，规范使用双层黄色医疗废物垃圾袋进行收集、封装、标识、转运和登记。医疗废物特别是与患者直接接触的一次性床单、进入污染区的防护服、隔离衣、口罩、手套等严禁丢入污染区以外的垃圾桶，医疗垃圾严禁严禁丢入生活垃圾桶。

3.人员防控

患者防控方法：指导患者正确佩戴口罩，疏散有序排队，减少陪同，分区域候诊；做好患者感染新型冠状病毒的潜在风险评估，合理分层；分时段、分批次预约患者，避免人员密集，减少等待时间，降低交叉感染风险；做好患者间的消毒隔离。

医务人员防控方法：根据《中华人民共和国传染病防治法》、《新型冠状病毒(2019-nCoV)感染肺炎放射检查方案与感染防控专家共识(第一版)》及各岗位工作职责，采取相应的防护级别。

接诊筛查岗采用二级防护，对进入CT室的所有人员进行新冠肺炎初步筛查和手卫生处置(75%酒精)，包括患者家属及取胶片和结果的人员，要求每个人佩戴口罩，减少陪同人员，与患者保持有效距离(>1m)。

登记预约岗采用一级防护，无法避免近距离接触时，二级防护。保持良好服务态度，避免争吵，充分利用窗口玻璃、语音对讲功能减少飞沫传播，做好手卫生。

宣教分诊岗采用二级防护，再次筛查，做好患者流行病学史调查，标识患者，安排对应检查机房及顺序；及时隔离和转运疑似患者；维持候诊次序，指导患者疏散分区域候诊，清空机房通道，叫号后单人入内；做好检查前宣教，采用视频或展板的方式，宣教疫情防御小知识(正确佩戴口罩、咳嗽礼仪等)和检查前准备方法(呼吸训练、肠道准备)等，以提高检查效率；增强检查前患者需签订知情同意书，签字台配备快速手消和抽纸，做好患者手卫生监督，避免交叉感染。

注射岗采用二级防护，严格执行“一人一巾一带”的隔离原则，每个患者注射完后立即更换止血带和治疗垫巾；注射时，无法避免与患者近距离接触，做好防护的同时，争取做到“一针见血”，减少与患者接触时间，降低接触传播；条件允许的情况下，增加防护面罩的使用，减少交谈，避免与患者长时间面对面，以减少飞沫传播。

图2 非新冠肺炎患者CT检查防控要点。

机房岗采用二级防护，当机房有护士或技术员摆体位时，操作技术员可降为一级防护。与患者沟通时，保持有效距离(>1m)，语言精简，态度和蔼，多使用肢体语言；利用辅助工具避免与患者检查单直接接触，如托盘、纸盒等；患者检查单单独密封存放。技术员单独操作时，在保证患者安全的情况下，可以利用语音对讲、木质楼梯等辅助工具减少与患者接触。增强检查时，护士应当先进床再接针，减少面对面机会，接针时避免与患者交谈。进入操作间前做好手卫生。

诊断岗采用一般防护，应穿戴工作服、一次性医用口罩和工作帽，必要时戴手套，若必须进入污染区时，二级防护。保证完成工作量的情况下，分散排班，避免人员密集，固定工作台和办公电脑。

保洁消毒岗采用二级防护，认真学习消毒隔离相关知识，掌握消毒液的配比，做好各分区的清洁消毒及医疗废物处置。

感染防控监督岗采用一般防护措施，认真传达和执行疫情防控小组意见，做好消毒隔离监督工作，特别是消毒液配比方式、手卫生标准及穿脱防护用品流程等，重点防控区域可以通过张贴小海报等方式加以提醒；及时领取防护物资，有计划发放，做好登记，避免浪费。

4.流程防控

重点审核CT检查流程中的防控要点，减少患者等候时间，提高检查效率，防止交叉感染，保证患者安全高效完成检查。CT检查防控要点见图2。

讨论

非新冠肺炎患者CT检查时，感染防控的重点，就是对患者进行感染新型冠状病毒潜在风险进行评估及分层，根据科室的具体情况合理安排患者，最大化避免患者间的交叉感染，值得注意的是，评估时，除了关注患者的呼吸道症状，还不能忽视消化道症状，吴晓瑛等[10]在《关于“在医疗机构所有非发热门诊及住院部对就诊者进行新型冠状病毒感染的流行病学调查”的建议》的文献报道中指出，部分COVID-19患者以腹泻等消化道症状为首发症状。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》也指出，部分儿童及新生儿症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为呼吸弱、精神差[2]。因此，评估筛查时，对于达不到发热门诊就诊要求但存在疑问的患者，应做好患者间消毒隔离。对于武汉市以外的医院，对患者进行分层评估时所做的流行病学调查，还应包括武汉市及周边居住史、旅游史和人群接触史等。