移动DR应用于新型冠状病毒肺炎中的工作流程及防控探讨

晏文松，李向东，乔国庆

截至3月2日24时止，我国新型冠状病毒感染人群现有确诊病例30004例，其中重症病例6806例，占比22.68%[1]。CT由于能够观察到肺部组织的细微结构及病变，在2019新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情中，成为明确诊断的主要影像学检查手段[2-4]。但对于重症和危重症患者，常常由于同时连接了多种仪器设备、行动困难以及病情危重不宜移动等原因，在治疗期间无法行CT检查，而移动DR具有体积小、操作灵活和获取图像快速等特点，无疑成为了监测危重患者病情变化的便利和高效的检查手段[5-6]。本文通过回顾性分析军队援鄂医疗队放射科1月余来参与治疗COVID-19患者的工作经历，就技师在COVID-19疫情中进行床旁摄影与平时床旁工作的不同与难点、工作流程、感染防控和辐射防护四个方面进行总结探讨，旨在为广大同行进行参考借鉴，减少工作人员感染风险。

与平时床旁工作的不同与难点

平时床旁工作主要关注点是保证图像质量和辐射防护安全。但针对急性传染病时的床旁操作，技师的工作重心也将随之改变，感染防控必须提到首位。在此基础上，为避免感染，在污染区工作时间应尽可能缩短，需要做好人员、物资、设备和患者的前期准备工作。与此同时，床旁技师将承受更大的劳动强度和心理压力，需要更加关注工作人员的健康状态。

1.感染防控是重中之重

新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒引起的急性传染病，主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对密封的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在气溶胶传播的可能，传染性很强，人群普遍易感[7]。 床旁摄影检查主要针对重症和危重症COVID-19患者，整个病房内部都为严重污染区，床旁技师在为患者进行检查时，需到病房为其摆放摄影体位，时刻面临被感染的风险。因此，在此次疫情中，床旁技师首先要重视的是做好感染防控工作，避免自身和其他医护人员被感染。

图1 床旁摄影工作流程图。

2.检查前的人员准备

平时床旁检查仅一位技师就可以完成。但在COVID-19疫情期间，因感染防控要求，需两位技师进行床旁摄影工作。一方面利于穿/脱防护衣物，相互监督防控流程；另一方面为尽量减少与患者反复接触，摆位和操作仪器人员应分开，摆位人员负责患者体位的调整，操作人员负责及平板探测器摆放和操作。

3.检查前的物资准备

离开放射科去隔离病房前，需备好以下物资：①一次性床单，用来包裹平板探测器(也可用医疗垃圾袋代替)；②速干手消毒剂，每次接触患者后都应进行手消毒；③75%酒精或含氯消毒剂(1000mg/L)，用于检查结束后对设备及防护物品进行消毒[8]；④防护屏和铅衣等防护物品，用来保护人群，避免被动接受不必要的电离辐射；⑤有条件者可准备无线对讲机(污染区专用)，便于遇到突发事件时能及时与本科室及临床医师等取得联系。

4.检查前的设备准备

离开本科室前应检查设备电池的储量、运行情况以及平板探测器的状态，确保设备运转正常。在进入患者病房前输入受检者信息，并根据其基本临床信息(如体重、年龄等)预先设置好曝光千伏值、毫安秒和时间等参数，病房内其他患者若能走动，可让其先到病房外等候，若行动不便不能走动，使用防护屏做好防护。

5.检查前的患者准备

两位技师应相互协作，首先可将患者的病床升高至30°～ 45°(因半卧位对于肺部病变的显示尤其是对胸腔积液和气胸的显示更加直观[9])；而后摆位技师动作轻缓将患者扶起，操作技师迅速放置平板探测器，若患者体重较大，可让管床的医护人员协同，而后做好患者的辐射防护。曝光可选择遥控曝光或延时曝光，预留充足的准备时间，启动曝光前应通知周围的医护人员先行离开，确定自身离开路线后启动曝光。

6.更大的劳动强度和心理压力

因新型冠状病毒的传染性强，床旁技师不仅需要执行传染病的隔离防护措施，还要穿戴沉重的辐射防护衣物，工作时间段内不能轻易脱下防护服、不能进食、也不能上卫生间，铅衣的沉重以及防护服、护目镜的密闭性会使身体大量脱水，身体易疲劳，眼前镜片易起水雾，造成人体产生眩晕和恶心等不适。加之需深入病房，暴露在周围均为确诊患者的病房内，心理压力难免增大，这些将会对床旁技师的体力及心理承受能力提出新的考验。面对这些问题，笔者有以下几点建议：第一，建议科室合理安排工作时间，制定轮休班次，多加关心一线工作人员心理状态，必要时可进行心理咨询；第二，后勤人员制定科学、合理的饮食计划，为一线人员提供充足的营养；第三，床旁技师自身要规律生活，合理饮食，锻炼身体以及多加学习了解COVID-19的相关知识，克服心理压力带来的不良影响。

移动DR工作流程

制订移动DR床旁摄影的工作流程应遵循感控及辐射防护要求且简单易行，床旁技师应熟悉工作流程(图1)，按照要求进行操作。

病房发出电子申请到放射科信息系统(radiology Information system，RIS)，放射科登记室在接到申请后进行登记预约，打印纸质申请单。随后，由两位床旁技师穿戴好防护衣物后携带申请单自清洁区进入污染区(DR停放区)，进行设备检测及物资准备，而后将设备推移至受检者所在病区，与医护人员核对受检者信息及所需投照部位。输入患者信息，调整好投照条件并穿好铅衣等辐射防护设备，摆位技师对受检者摆位，并做好解释工作，嘱咐患者进行配合。操作技师放置平板探测器(需垫一次性垫单)，调整好投照距离、角度和视野等。随后通知医护及其他患者离开，对受检者及行动不便未能离开者做好辐射防护。遥控或延时曝光，曝光结束后，检查图像质量，进行后处理并上传图像至图像归档和通信系统(picture archiving and communication systems，PACS)，若DR无无线传播功能可回科室上传。收回平板探测器及防护物品，手消毒，出病房前将一次垫单及申请单丢入医疗垃圾桶，在离开患者所在病区前消毒设备及防护物品，而后回放射科，将设备推移至规定停放区域并充电，放好其余物资后按步骤脱防护衣物离开污染区进入清洁区。若能通过无线对讲机与科室联系获取受检者信息，实现全程无纸化操作，既可减少污染物品，同时也方便操作。

感染防控

2020年1月20日国家卫生健康委已将新型冠状病毒肺炎纳入乙类传染病并按照甲类传染病进行管理[10]。医务人员应按照标准防护原则，根据进入的医疗场地类型、执行的操作种类及工作中的暴露风险，选择穿戴合适的防护用品，严格执行《医务人员手卫生规范》等感染控制措施的要求。

1.床旁技师感染防控

床旁技师操作需进入隔离区确诊患者的病房，并与患者有直接接触，属于高暴露风险人群，需执行3级防护标准[11]。床旁技师必须按照感染防控要求严格执行防护衣物穿/脱流程及《医务人员手卫生规范》。所需物资至少应包括分体工作服、一次性工作帽、防护服和隔离衣、医用防护口罩、护目镜、防护面屏、乳胶手套和一次性靴套。

在床旁工作时，尽可能与患者保持1米距离[11]，若见患者未佩戴口罩，先让其将口罩戴上，再进行操作。在对患者进行摆位时，摆位技师尽量从患者背侧面缓慢将其托起，操作技师迅速将平板探测器放入患者身后，放置完成后应进行手消毒。检查结束，设备撤收后也需进行手消毒。当两位技师从污染区回到清洁区过程中，切记严格执行脱防护衣物流程顺序，动作轻柔，认真完成每一个步骤每一个动作。

2.设备及防护物品的消毒

在检查结束后即将离开受检者病区时，需对设备、铅衣及防护屏等防护物品进行消毒，其表面可用 75%酒精或含氯消毒剂(1000mg/L)进行擦拭，移动DR的轮子上也需用消毒剂进行喷洒，作用时间应大于30min，消毒时注意勿将消毒液喷洒至机器内部。若设备上沾染有可见污染物时应先使用一次性吸水材料沾取的含氯消毒液(5000～10000mg/L)完全清除污染物，再用含氯消毒液(1000mg/L)或 的二氧化氯(500mg/L)消毒剂进行喷洒或擦拭消毒，30min后再用清水擦拭干净[8]。若条件允许，建议在移动DR停放区域安装紫外线灯或使用移动紫外线灯进行照射，时间不少于30min。

辐射防护

移动DR摄影为临床医疗带来便利的同时也存在着对医务人员和病房内邻近患者的辐射问题。在医学实践中，受检人群所接受的辐射剂量应该遵循"在合理范围内尽量低"的原则。这就要求床旁技师对新型冠状病毒肺炎患者进行检查的过程中，不仅要做好感控工作，也需要做好辐射防护工作。建议医务人员的辐射防护措施为穿铅衣、佩戴铅围脖等防护物品，并远离DR设备至少5米[5]；受检者的辐射防护，建议采用能达到诊断条件下的尽可能低的曝光条件，另外可使用铅衣、铅围脖等遮盖住患者其它部位，尤其要注意甲状腺、性腺和晶状体等敏感器官及孕妇、儿童的辐射防护；周围人群的辐射防护，建议应尽量离开投照场所，行动不便者可采用防护屏进行遮挡。当防护屏铅当量≥0.35mm时，相邻患者的辐射剂量可减少60%以上[12]。

在此次COVID-19疫情中，移动DR因其体积小、移动灵活、操作方便和成像速度快等优势，为临床监测患者病情提供了高效、便捷的检查手段，尤其是在行动不便、病情危急、身上布满各种生命监测/支持线路的重症和危重症患者的救治中发挥了重要作用[5,6,9]。同时，由于病毒的传染性和电离辐射的危害性，也对床旁摄影提出了新的考验，总结探讨移动DR床旁摄影在急性传染病中的工作流程，以及如何做好感染防控和辐射防护双重防护具有十分重要的实际意义。