雷珠单抗玻璃体腔注射联合小梁切除术+视网膜光凝术治疗新生血管性青光眼的疗效研究

吴琼 刘驰 于玲菲

[摘要] 目的 探讨雷珠单抗玻璃体腔注射联合小梁切除术（NPTS）+视网膜光凝术（PRP）治疗新生血管性青光眼（NVG）的疗效，为临床治疗提供指导。 方法 选择我院2013年1月～2018年1月接诊的60例NVG患者进行研究。按照治疗方法的不同将患者分为对照组和观察组。对照组接受NPTS+PRP治疗，观察组接受雷珠单抗玻璃体腔注射联合NPTS+PRP治疗。比较两组治疗效果，术前、术后1、3、6个月的眼压情况及术后并发症。 结果 观察组的治疗总有效率（96.67%）明显高于对照组（80.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。术前两组眼压相比差异无统计学意义（P>0.05）;术后1、3、6个月，观察组眼压均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症总发生率（6.67%）明显低于对照组（30.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 雷珠单抗玻璃体腔注射联合NPTS+PRP治疗NVG的疗效显著，能够明显改善患者的眼压情况，降低并发症发生率，值得临床上应用及推广。

[关键词] 新生血管性青光眼;雷珠单抗;小梁切除术;視网膜光凝术

[Abstract] Objective To explore the efficacy of intravitreal injection of ranibizumab combined with trabeculectomy （NPTS）+retinal photocoagulation（PRP） in the treatment of neovascular glaucoma（NVG）， and to provide guidance for clinical treatment. Methods A total of 60 patients with NVG who were admitted to our hospital from January 2013 to January 2018 were selected for study. According to different treatment methods， patients were divided into control group and observation group. The control group received NPTS+PRP treatment， and the observation group received ranibizumab intravitreal injection combined with NPTS+PRP treatment. The treatment effects， intraocular pressure， and postoperative complications were compared between the two groups before surgery， and 1， 3， and 6 months after surgery. Results The total effective rate of treatment in the observation group（96.67%） was significantly higher than that in the control group （80.00%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Before surgery， there was no significant difference in intraocular pressure between the two groups （P>0.05）. The intraocular pressure in the observation group was significantly lower than that in the control group at 1， 3， and 6 months after operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group （6.67%） was significantly lower than that in the control group（30.00%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Intravitreal injection of ranibizumab combined with NPTS+PRP in the treatment of NVG has significant effect. It can significantly improve the intraocular pressure of patients and reduce the incidence of complications. It is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Neovascular glaucoma; Ranibizumab; Trabeculectomy; Retinal photocoagulation

新生血管性青光眼（Neovascular glaucoma，NVG）是指眼睛的虹膜表面、前房角形成大量的新生血管、纤维血管膜，新生血管、纤维血管膜的形成会破坏小梁网结构，在前房角早期未粘连形成开角型青光眼，在晚期粘连形成闭角型青光眼，临床又称之为难治性青光眼[1-3]。临床常采用小梁切除术（Trabeculectomy，NPTS）+视网膜光凝术（Panretina photocoagulation，PRP）对NVG患者进行治疗，能在早期控制眼压，但远期预后较差，术中、术后并发症较多[4-5]。雷珠单抗属于血管内皮生长因子抑制剂，能够抑制生成新生血管并诱导其萎缩[6]。本研究对我院接诊的NVG患者采取雷珠单抗玻璃体腔注射联合NPTS+PRP治疗，探讨其疗效及预后状况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年1月～2018年1月接诊的60例NVG患者进行研究。纳入标准：①符合NVG的诊断标准[7];②应用2种以上的抗青光眼药物后眼压>30 mmHg;③均知情且签署同意书。排除标准：①有抗青光眼术史;②玻璃体严重积血或晶体混浊，窥不清眼底，无法行PRP治疗;③血糖无法稳定控制者。按照患者接受的治疗将其分为对照组与观察组，每组30例。对照组接受NPTS+PRP治疗，观察组接受雷珠单抗玻璃体腔注射联合NPTS+PRP治疗。对照组中，男18例，女12例;年龄42～75岁，平均（54.83±8.31）岁。观察组中，男17例，女13例;年龄41～77岁，平均（54.95±8.50）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究入组患者均自愿签署知情同意书，且本研究经我院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组  患者接受NPTS+PRP治疗。①NPTS：局部麻醉，作以上穹隆为基底的结膜瓣，然后作以角膜缘为基底、大小约4 mm×3 mm、1/2巩膜厚度的巩膜瓣，于巩膜瓣下放置0.4 mg/mL的丝裂霉素C棉片，维持3～4 min，应用0.9%氯化钠注射液对巩膜瓣、结膜瓣下的组织进行彻底冲洗，切除1.5 mm×3 mm小梁组织，同时行虹膜根部切除，巩膜瓣顶角给予各1针缝合固定，两腰部缝2针可调节缝线，活结系在透明角膜侧。②PRP：NPTS后3周内，进行3～4次的PRP，总点数为1500～2000点，光斑直径保持200～300 μm（Ⅲ级光斑），曝光时间0.2 s，范围即视网膜的中周部，保留盘斑束、黄斑区，距离视盘鼻侧，视盘上、下约1.5～2.0 PD，距黄斑的中心凹颞侧约为2.0 PD，以血管弓为上下界，至视网膜周边部。

1.2.2 观察组  患者接受雷珠单抗玻璃体腔注射联合NPTS+PRP治疗。①玻璃体腔注射雷珠单抗：表面麻醉，前房穿刺后缓慢放液，降眼压，指测稍低于正常值，用注射器抽取0.50 mg/0.05 mL雷珠单抗（瑞士Novartis Pharma Stein AG，国药准字S20110085，规格：0.20 mL）在颞下方角膜缘后约4.0 mm位置垂直巩膜面开始进针，缓慢注入玻璃体腔，术毕，然后指测眼压，如果眼压>正常，即压迫角膜的穿刺口，使房水放出至眼压正常。注药前后，持续使用全身、眼局部的降眼压药物。②注射雷珠单抗后5～7 d进行NPTS+PRP治疗，手术方法同对照组。

1.3观察指标

①治疗效果评价标准[8]：完全控制：术后1个月没有使用青光眼药物，眼压稳定9～21 mmHg;部分控制：术后1个月使用青光眼药物，眼压稳定9～21 mmHg;手术失败：术后1个月使用青光眼药物，眼压>21 mmHg。总有效率=（完全控制例数+部分控制例数）/总例数×100%。②分别于术前、术后1、3、6个月的测量患者眼压并做好记录。③观察患者术后有无眼球萎缩、前房出血、玻璃体积血等并发症发生。

1.4统计学分析

采用SPSS18.0统计学软件包进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统計学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

观察组总有效率（96.67%）明显高于对照组（80.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组术前、术后1、3、6个月的眼压比较

术前两组眼压差异无统计学意义（P>0.05）;术后1、3、6个月，观察组眼压均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症比较

观察组并发症总发生率（6.67%）明显低于对照组（30.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

NVG是眼科面临的难题之一，其发病机制是视网膜在缺血缺氧时，会释放大量的血管内皮生长因子，刺激前房角、虹膜表面形成大量的新生血管、纤维血管膜，破坏前房角的小梁组织，使前房角关闭，不能正常引流房水，最终使眼压明显升高[9-10]。

NVG是属于难治性青光眼，仅给予患者降眼压药物治疗，无法有效控制眼压，临床常采取NPTS+PRP对患者进行治疗。PRP可促进视网膜色素上皮产生尿激酶抑制剂，减少视网膜代谢的需氧量，改善视网膜缺氧、缺血，消除视网膜无灌注区，从而抑制新生血管形成，促进新生血管进行性消退[11-12]。临床相关研究发现，以上两种术式联合使用，能够起到不错的治疗效果。但是，NPTS术中、术后患者出血较多、炎症反应较重，影响患者的术后恢复[13]。所以，探讨更为有效的治疗措施是改善患者预后的关键。

近年来，雷珠单抗逐渐应用于临床中，其可以提高NVG患者手术治疗效果，其作用机制如下：①有效降低血管的渗透性，减少患者新生血管的活动，提高血-视网膜屏障的通透性，有利于视网膜的内渗液进行吸收，明显减轻病变，从而保留患者的视功能[14]。②消退NVG前节的新生血管，减少前房出血量，为后期NPTS+PRP治疗提供较好的条件[15]。③明显抑制患者术后的炎症反应，减少术后发生滤过泡瘢痕化、滤过道阻塞，从而控制眼压[16]。

相关研究表明，雷珠单抗联合NPTS+PRP治疗NVG，具有协同作用，一方面能够迅速促进患者新生血管消退，另一方面能持续、有效的控制新生血管生长[17-18]。本研究对我院接诊的NVG患者采取雷珠单抗玻璃体腔注射联合NPTS+PRP治疗，结果表明，雷珠单抗玻璃体腔注射联合NPTS+PRP治疗患者的总有效率（96.67%）明显高于NPTS+PRP治疗患者（80.00%），说明NVG患者在NPTS+PRP治疗的基础上联合雷珠单抗玻璃体腔注射，能够明显提高治疗效果，PRP术中激光的热效应能够将新生血管供应支封闭，破坏视网膜组织，减少视网膜面积，改善其余视网膜缺氧情况，雷珠单抗能够保留患者视功能，消退新生血管，同时控制眼压。

本研究中，术后1、3、6个月，雷珠单抗玻璃体腔注射联合NPTS+PRP治疗眼压均明显低于NPTS+PRP治疗患者，雷珠单抗能够抑制炎症反应，减少滤过泡瘢痕化、滤过道阻塞，进一步控制患者眼压，证实了雷珠单抗玻璃体腔注射联合NPTS+PRP治疗NVG的眼压控制效果更好。此外，雷珠单抗玻璃体腔注射联合NPTS+PRP治疗并发症总发生率（6.67%）明显低于NPTS+PRP治疗患者（30.00%），说明雷珠单抗玻璃体腔注射联合NPTS+PRP治疗NVG患者的预后良好，雷珠单抗可以消退患者前房角、虹膜的新生血管，有利于后期的治疗，从而减少患者术中和术后的并发症。

综上所述，雷珠单抗玻璃体腔注射联合NPTS+PRP治疗NVG安全、有效。由于本研究对患者术后观察的时间较短，该治疗方法的长期疗效还需要长时间的进行随访和观察。

[参考文献]

[1] 周哲，胡佳丽，葛茸茸，等. 玻璃体腔内注射雷珠单抗联合小梁切除术及视网膜光凝术治疗新生血管性青光眼[J]. 实用医学杂志，2017，33（2）：249-252.

[2] 胡军平. 雷珠单抗眼内注射联合抗青光眼手术治疗新生血管性青光眼的系统评价[J]. 内蒙古医学杂志，2017， 49（4）：451-453.

[3] Selvan H，Shiny H，Gupta S. T-cell acute lymphoblastic leukemia with massive vitreoretinal infiltration and neovascular glaucoma[J]. Indian J Hematol Blood Transfus，2019，35（3）：605-606.

[4] 周林，李芳芳，冯军. 玻璃体腔注射雷珠单抗联合复合式小梁切除术及全视网膜光凝治疗新生血管性青光眼[J]. 实用医学杂志，2017，33（7）：1137-1140.

[5] Elwehidy AS，Bayoumi NHL，Badawi AE，et al. Intravitreal ranibizumab with panretinal photocoagulation followed by trabeculectomy versus visco-trabeculotomy in management of neovascular glaucoma[J]. Asia Pac J Ophthalmol（Phila），2019，8（4）：308-313.

[6] 胡佳麗，胡颖，赵东升，等. Ahmed青光眼引流阀植入术和小梁切除术治疗新生血管性青光眼的临床疗效分析[J]. 海军医学杂志，2017，38（4）：321-324.

[7] National institute for health and care excellence. Glaucoma：Diagnosis and care excellence[J]. Glaucoma：Diagnosis and Management[EB/OL].2017-11-01.

[8] 方繁. 小梁切除术联合丝裂霉素和干扰素治疗新生血管性青光眼疗效观察[J]. 中国现代医生，2016，54（3）：73-76.

[9] Erdem B，Imamoglu S，Ercalik NY. Needling with 5-fluorouracil for encapsulated blebs after Ahmed glaucoma valve implantation[J]. Cutan Ocul Toxicol，2019，38（4）：395-400.

[10] 赵雅楠，吴荷玉. 玻璃体腔内注射雷珠单抗联合小梁切除术及全视网膜光凝治疗新生血管性青光眼的手术配合[J]. 全科护理，2018，16（27）：3337-3339.

[11] 齐美华. 玻璃体腔内注射雷珠单抗联合全视网膜激光光凝及小梁切除术治疗新生血管性青光眼的临床观察[J]. 内蒙古医学杂志，2015，47（12）：1501-1503.

[12] 柴雪荣，张士玺，陶钰，等. 玻璃体腔注射雷珠单抗联合小梁切除术及全视网膜光凝治疗新生血管性青光眼的效果评价[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报，2015，29（3）：72-75.

[13] 梁丽，马建军，刘勤，等. 玻璃体腔内注射雷珠单抗联合小梁切除术及全视网膜光凝术治疗新生血管性青光眼的疗效分析[J]. 甘肃科技，2019，35（6）：91-93.

[14] Woetzel AK，Lauermann JL， Kreitz K，et al. Optical coherence tomography angiography image quality assessment at varying retinal expertise levels[J]. J Curr Ophthalmol，2018，31（2）：161-167.

[15] 徐春苗，王冰梅，胡少慧，等. 个性化健康教育及护理对青光眼患者生活质量的影响[J].中国现代医生，2017， 55（5）：135-138.

[16] 刘雁，冉俊，谭海锋. 新生血管性青光眼不同治疗方案的临床疗效比较研究[J]. 中南医学科学杂志，2017，45（6）：622-625.

[17] Hengerer FH，Auffarth GU，Riffel C，et al. Second-generation trabecular micro-bypass stents as standalone treatment for glaucoma：A 36-month prospective study[J]. Adv Ther，2019，36（7）：1606-1617.

[18] Jajapuram SD，Mishra DK，Kaliki S. Choroidal schwannoma presenting with neovascular glaucoma：A report of two cases[J]. Oman J Ophthalmol，2019，12（2）：125-128.

（收稿日期：2019-07-30）