加速康复外科对腹腔镜宫颈癌根治术术后恢复及疼痛的影响*

陈杰， 王琤， 王丽， 黄冬琴， 姚德生， 谢显龙， 黎阳， 黄冰△

广西医科大学附属肿瘤医院 1麻醉科， 2营养科， 4妇瘤二科， 5重症医学科(广西南宁 530022)； 3北海市第二人民医院妇产科(广西北海 536000)

妇科恶性肿瘤中宫颈癌(cervical cancer，CEA)为最高发的一种[1]。从国家癌症中心发布的记录来看，2015年全中国新诊断宫颈癌病例约37.6万例，死亡病例约19.1万，发病率、病死率均排名于所有恶性肿瘤的前列[2-3]。如今手术仍然是早期宫颈癌的首选治疗方法，尤其是腹腔镜宫颈癌根治术[4]。手术导致的创伤、术后疼痛等均可使患者的生活质量大幅下降[5]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)护理能显著缩短患者的术后恢复时间，降低病患手术后合并症发生率，最终推进病患康复，削减医疗负担[6-8]，而ERAS相关的麻醉管理对宫颈癌腹腔镜根治患者者术后疼痛和恢复的影响尚未见报道。本研究将ERAS应用于腹腔镜宫颈癌患者围术期的麻醉管理中，探讨其对宫颈癌患者术后疼痛及恢复质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性单中心随机对照临床研究，通过本院伦理委员会的批准实施，所有病患及其家属均签署知情同意书。选择2018年7月至2019年9月行择期宫颈癌腹腔镜下根治手术治疗的80例患者，其术前均通过检查确诊为宫颈癌，可行并初次接受腹腔镜宫颈癌根治术，术前均未接受过放、化疗，既往无盆腔手术史，年龄18～70岁，ASAⅠ～Ⅱ级，TNM分期Ⅰ～Ⅱ期，视觉模拟评分(VAS)<3分，血红蛋白>80 g/L。排除标准：关键数据缺失，如手术方式、手术时间等；存在心、肺、脑等严重器质性疾病；术中大出血者；术中转开腹者；围术期指标控制差者。全部纳入手术都为同一ERAS团队配合完成，均为全凭静脉麻醉下进行同一种手术方式。

1.2 分组与处理 采用随机数字表法，把纳入病患分为两组。ERAS组应用ERAS围术期管理方案[9]，对照组采用常规的管理方案。

ERAS组术前告知患者ERAS策略及术前宣教，使患者对手术和围术期管理更有信心；不必按照惯例进行胃肠道准备，不给患者留置胃管；术前6 h禁食不禁水，术前2 h予以100 g/L葡萄糖(应用量应≤5 mL/kg)口服。对照组术前按正常围术期管理进行；术前夜清洁灌肠；术前6 h禁水；入室前放置胃管。

ERAS组入室后常规监测心电图、无创/有创血压、体温等生命体征，有创操作前静注氟比洛芬酯50 mg进行预防性镇痛；开放中心静脉，予1 μg/(kg·h)负荷量泵注盐酸右美托咪碇10 min，0.3 μg/(kg·h)持续泵注，手术结束前30 min停用。连接CNAP连续无创血压监测系统监测无创动脉压、每搏输出量变异度(stroke volume variation，SVV)。ERAS组于缝合以前使用0.5%罗哌卡因进行切口分层注射。对照组常规监测患者无创血压、心电图和血氧饱和度，行有创桡动脉测压和中心静脉置管，胃管在手术前于病房清醒放置。全麻诱导：静注咪达唑仑0.05 mg/kg，顺式阿曲库铵0.25 mg/kg、丙柏酚1.5 mg/kg及芬太尼3 μg/kg快速顺序诱导，等患者意识消失即可进行气管插管，接入麻醉机。麻醉维持：采用丙泊酚联合瑞芬太尼进行静脉靶控维持，监测 BIS以调整丙泊酚血浆靶浓度，术中使BIS保持40～60；间断单次追加肌松药。

患者入室后手术间温度控制在24～26℃，EARS组使用变温毯和输液加温器加温，使患者核心温度在36℃以上。对照组患者入室后予以普通被子，未行体温监测。EARS组采用目标导向补液策略：麻醉前复方乳酸钠注射液4～6 mL/(kg·h)输注，术中根据SVV调整输液速度，保证SVV<12；对照组常规方法补液，按晶胶3∶1的比例限制性补液，维持补液的速度在4～6 mL/(kg·h)。EARS组采用多模式镇痛，术毕前静脉滴注氟比洛芬酯50 mg，采用切口局部浸润+静脉自控镇痛(PCIA)：方案为托烷司琼10 mg+舒芬太尼100 μg+氟比络芬酯200 mg，将其以生理盐水配到50 mL，背景输入2 mL/h，单次PCA为2 mL，锁定的时间设置到20 min。对照组仅行PCIA，方案同ERAS组。

1.3 观察指标 记录患者手术后第6、12、24小时VAS评分及24 h PCIA的有效按压次数；手术后第1次进食、下地运动、通气的时间；术中出血量、手术时长和术后移除气管导管时间、PACU观察时长；并发症的发生率如呕吐、发热等。对比EARS和对照组患者手术后的住院时间以及住院的总花费。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件，计数数据比较应用2检验；计量数据符合正态分布时以均数±标准差表示，方差齐时应用独立样本t检验；不符合正态分布时使用中位数(四分位数)表示，方差不齐或偏态分布应用 Mann-WhitneyU检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究初始纳入86例患者，其中 EARS组有3例术中转开腹，对照组有3例术中转开腹而退出本研究，最终共80例患者纳入研究。两组患者体质指数、年龄、病史及实验室检查等指标差异都无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

表1两组患者一般情况的对比

组别例数年龄(岁)ASA分级(例)TNM分期(例)Ⅰ级Ⅱ级Ⅰ期Ⅱ期ERAS组3947.8±11.022171029对照组4145.9±12.329121526组别例数体质指数(kg/m2)吸烟史[例(%)]高血压[例(%)]糖尿病[例(%)]ERAS组3923.6±3.215(38.5)7(17.9)5(12.8)对照组4124.7±2.319(46.3)12(29.3)10(24.4)

表2两组术前实验室检查指标

组别例数VAS评分(分)血红蛋白(g/L)红细胞比容(%)白蛋白(g/L)肌酐(μmol/L)ERAS组392.3±0.596.9±10.538.3±2.548.2±5.559.5±11.5对照组412.1±0.799.2±11.339.2±3.349.7±6.062.7±10.3

2.2 术后镇痛情况比较 两组患者术后6和12 h的VAS评分都差异无统计学意义(P>0.05)，但是ERAS组术后24 h VAS评分和PCIA按压次数均明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后各时段的VAS评分及术后24 h PCIA按压次数 M(P25,P75)

注：*与ERAS组比较P<0.05

2.3 围手术期情况比较 EARS组的移除气管导管时间和PACU观察时长较对照组短(P<0.05)，手术时长较对照组(P=0.020)长，但两组患者术中输血量及输血例数都差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4两组病患围手术期情况对比

组别例数手术时长(min)术中出血量[M(P25,P75)mL]输血[例(%)]拔管时间(min)PACU停留时长(min)ERAS组39258.50±64.1150(100,300)3(7.7)134.9±51.2250(180,630)对照组41226.76±54.9∗100(50,200) 3(7.3)197.9±117.9∗330(279,825)∗

注：*与ERAS组比较P<0.05

2.4 术后康复情况比较 ERAS组手术后第1次通气时间、下地时间及普食时间均比对照组提早(P<0.05)，但两组患者手术后的住院时间以及住院的总花费差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5两组患者术后恢复指标比较

组别例数第1次通气时间[M(P25,P75)h]第1次下地时间(h)第1次普食时间(h)术后住院时间(d)住院总花费(万元)ERAS组3917(10,25) 29.8±7.319.0±7.310.1±2.74.9±1.8对照组4126(15.5,36.5)∗61.1±30.0∗33.1±15.7∗9.8±2.34.6±2.7

注：*与ERAS组比较P<0.05

2.5 术后合并症比较 EARS组术后恶心呕吐及寒战发热的概率较对照组低(P<0.05)，但两组患者发热、肠梗阻和肺部感染的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组患者术后合并症比较 例(%)

注：*与ERAS组比较P<0.05

3 讨论

腹腔镜宫颈癌根治术具有微创、术后恢复快、疼痛较轻等特点，甚至有降低肿瘤复发的优势，但术后并发症和术后疼痛仍是无法回避的问题[10]。ERAS策略可有效减少患者生理和心理应激，减轻手术创伤和免疫反应，从而降低术后并发症和改善术后镇痛的效果，这已经证实具有良好的临床应用价值[9，11-12]。

根据ERAS指南中的麻醉共识，本研究对围术期各项措施进行优化：(1)术前不行常规肠道准备，减少禁饮禁食时间，以降低患者应激反应和胰岛素抵抗[13]。(2)采用全凭静脉麻醉，选择短效麻醉药，按需单次给予肌松药，即使长久使用也无过于显著的药物蓄积作用，使患者术后快速复苏。(3)术中采用目标导向液体治疗和积极保温措施，既可减少肠道水肿及肠梗阻的发生，又可维持体内环境的稳定[14]。(4)术后采用多模式镇痛，显著降低阿片类药物的应用，降低了其导致痛觉过敏、术后恶心、肠梗阻等不良反应的发生，具有良好的镇痛效果[15-16]。(5)术后尽早拔除气管导管、早期进食及下床活动，加速胃肠道的恢复和防止静脉血栓等的形成，促进患者快速康复[17]。

多模式镇痛联合不同作用机制的镇痛药物和多种镇痛方法，以阻断疼痛发生机制的不同靶位和时相，减少痛觉过敏，加强镇痛效果[18]。本研究采用氟比洛芬酯预先镇痛、右美托咪定辅助镇痛、切口局部浸润和术后PCIA镇痛，结果发现ERAS组术后24 h VAS评分和PCIA按压次数均少于对照组(P<0.01)，但两组患者术后6和12 h的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，表明两组术后短期内镇痛效果无很大差别，而采用ERAS策略的麻醉管理远期镇痛效果更佳，这可能与切口局部浸润麻醉联合PCIA的多模式镇痛降低阿片受体痛觉过敏有关、协同增强镇痛作用有关[15-16]。

术前肠道准备常需要口服大量液体或泻药，引起脱水、胃肠道蠕动增加或胀气等生理环境改变，导致围手术期的应激反应增强[19]，这可能是手术时间相对延长的原因。患者术后早期下床活动，避免肌肉强度和肺功能降低、抗氧化能力损害及血栓形成[20]。同时，早期饮食可降低术后感染的发生，缩短住院时间且不增加吻合口瘘的发生率[21]。采用ERAS策略患者的气管导管移除时间、PACU的观察时长、手术后第1次排气时间、下地时间和普食时间均显著缩短，与国内外研究[15，17，22]一致。

术后恶心呕吐是影响患者满意度和快速康复的重要原因，可能与患者个体化差异、手术操作或麻醉药物等有关[17]。本研究发现ERAS组术后恶心呕吐的发生明显减少，这与我们提前应用止吐药及PCIA泵、局部麻醉、不用吸入麻醉药及尽量减少阿片类药物的应用有关，其还可通过术前禁饮时间的缩短及补充葡萄糖等来进行。另外，ERAS策略术中采取积极的保温措施及术后及时复温，可以减少患者术后寒颤的发生。

本研究局限于单中心、样本量较小，数据的收集也受患者教育程度的影响，且缺乏术后远期并发症和生存的随访数据，此外，部分患者退出了研究，导致两组样本量分布不均及研究结果的有效性降低，但本研究结果仍可以为临床实践提供参考，有待进一步的大样本多中心研究证实。

综上所述，ERAS策略用于宫颈癌腹腔镜下根治术的麻醉管理是安全有效的，有效加快患者的术后康复速度，并改善其术后恢复质量及延长术后镇痛的效果，值得大力推广。