X线与CT在新型冠状病毒肺炎诊断中的应用

曾凤霞， 蔡勇， 汪思娜， 曾辉， 陈卫国， 秦耿耿△

1南方医科大学南方医院放射科(广东广州 510515)； 2茂名市人民医院CT室(广东茂名 525000)

2019年12月，湖北省武汉市部分医疗机构陆续出现不明原因肺炎患者，并迅速蔓延至全国。肺炎的病原体随后被确认为一种新的冠状病毒，世界卫生组织将其命名为新型冠状病毒[1]，将其引起的肺炎命名为新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)。该种病毒与引起严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)和中东呼吸综合征(middle east respiratory syndrome，MERS)的冠状病毒具有相同的谱系，但其基因特征与SARS-CoV和MERS-CoV并不相同[2-4]。研究证实，新型冠状病毒潜伏期长，呈聚集性感染，传染性强，传播速度快，呼吸道飞沫传播和接触传播是其主要的传播途径[5-6]。据国家卫生健康委员会统计数据，截至2020年2月13日24时，据31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例55 748例(其中重症病例10 204例)，累计死亡病例1 380例。目前，该病的确诊主要依靠病毒核酸检测，但是该种确诊检测相对费时、检测成本大、资源紧缺，并且受样本影响，具有一定的假阴性。CT检查是诊断肺部疾病重要手段，可提示病灶是否为病毒源性，在COVID-19的筛查中具有重要的作用。本文回顾性收集18例新型冠状病毒感染患者的影像学资料，旨在探讨X线与CT在该病中的诊断价值，为临床诊断和合理治疗提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集南方医科大学南方医院和茂名市人民医院2020年1月25日至2月12日经核酸检测确诊为新型冠状病毒感染患者共18例，收集所有患者的临床、检验及影像学资料。18例均行胸部CT检查，其中7例同时行胸部X线检查。

1.2 检查方法

1.2.1 CT检查 南方医科大学南方医院使用64排CT系统(Philips，Brilliance-64)，参数如下：探测器准直：64×0.625 mm；螺旋螺距：0.673；旋转时间：0.5 s；管电压：120 kV；AEC控制的管电流；层厚：5 mm；采用高空间频率重建算法，在1.5 mm处进行连续重建。茂名市人民医院使用64排CT系统(Philips，Ingenuity)，扫描参数如下：迭代算法，重建层厚2.00 mm，层间距1.00 mm，螺距0.900，管电压120 kV，管电流用DoseRight智能毫安(Reduce Dose为20，mAs for Average Adult为127)，均采用常规取仰卧位，头先进。

1.2.2 X线检查 南方医科大学南方医院：移动式X线机(DRX-Revolution)带胸片架，拍摄条件为120 kV，0.5～1.0 mAs，焦片距离为180 mm。茂名市人民医院：GE移动DR，拍摄条件120 kV，300 mA或普通床边机加IP板，拍摄条件65 kV，100 mA。

1.3 图像分析 X线和CT图像由2位具有5年以上工作经验的放射科医师进行阅片及报告分析，并着重对CT影像征象进行分析，主要观察内容包括：(1)磨玻璃样病灶(定义为肺透过度稍减低，穿行其中的肺纹理边缘可见)；(2)实性病灶(定义为肺透过度减低，穿行其中的肺纹理边缘不可见)；(3)病灶单发或多发；(4)主病灶分布位置；(5)结节；(6)纤维灶；(7)胸腔积液；(8)肺门或纵隔淋巴结增大(淋巴结短径≥1 cm视为淋巴结增大)；(9)其他异常征象：空洞、支气管充气征、小叶间隔增厚等；2名医师均独立进行阅片，两者意见不统一时经协商达成一致。

2 结果

2.1 临床与实验室检查 本组患者中，男13例，女5例，男女比例为2.6∶1；年龄16～82岁，中位年龄为42岁。18例患者中，13例患者曾在武汉工作、居住、旅游，2例为新型冠状病毒感染者亲属，1例患者的亲属曾在武汉经商，1例患者曾在湖北短期居住，仅1例患者无特殊流行病学史。13例(72.2%)患者以发热为首发症状，其余5例(27.8%)患者确诊时无任何症状，其中2例在隔离治疗期间出现乏力、咳嗽等症状。血常规及C反应蛋白指标方面，4例(30.8%)患者白细胞计数降低，1例(5.6%)白细胞计数升高。4例(22.2%) 患者淋巴细胞计数降低。6例(33.3%)C反应蛋白升高。见表1。

表1 18例COVID-19患者实验室检查结果

2.2 影像学表现 18例患者均行胸部CT扫描，其中7例患者在行CT扫描前行胸部X线检查。

2.2.1 CT表现 15例患者CT图像有阳性征象，3例CT表现为阴性。在15例CT有阳性发现的患者中，4例仅累及1个肺叶，1例累及2个肺叶，6例累及3个肺叶，4例累及5个肺叶，即双肺都有累及(图1)。14例CT图像上主要病灶均位于胸膜下，其中6例位于右肺下叶胸膜下，1例位于右肺下叶斜裂胸膜处，1例位于右肺上叶胸膜下，1例位于双肺下叶胸膜下，1例位于左肺上叶胸膜下，1例位于左肺下叶胸膜下，1例位于双肺上叶叶间裂胸膜处，2例位于双肺胸膜下，1例位于右肺下叶，但仍可见条索状影牵拉邻近胸膜。CT表现为磨玻璃样病灶有8例，实性病灶3例，磨玻璃样病灶与实性病灶并存有4例(图2)。3例可见支气管充气征(图3)。6例表现为小叶间隔增厚，部分呈铺路石样改变(图4)。3例有发现结节，其中1例见右肺及左肺上叶多发结节。9例者的胸部CT中可见纤维灶，或呈边界清晰的斑片状阴影，或呈索条状稍高密度灶。1例患者见点状钙化灶。所有患者的CT图像均未发现有胸腔积液、空洞形成及纵隔或肺门淋巴结增大。

2.2.2 X线表现 6例患者X线有阳性征象，1例X线表现为阴性。7例患者的胸部X线检查中，5例表现为斑片状阴影，考虑为肺炎，其中1例位于右肺，2例位于右下肺，1例位于左上肺，1例位于左下肺。1例怀疑为肺炎，表现为肋骨重叠处的密度增高影，位于右中肺野内中带，CT扫描表现为团片状磨玻璃密度灶。

注：A：CT横断面示双肺散在多发斑片状磨玻璃样密度灶，以胸膜下分布为主；B：CT冠状面示双肺散在多发斑片状磨玻璃样密度

图1双肺多发病灶

注：A：CT横断面示磨玻璃样病灶与实性病灶并存(红色箭头表示为实性病灶，蓝色箭头为磨玻璃样病灶)；B：CT冠状面磨玻璃样病灶与实性病灶并存

图2磨玻璃样病灶与实性病灶并存

注：A：CT横断面示右下肺胸膜下见实变灶，内见支气管充气征；B：右下肺胸膜下见实性病灶为主，周围见片絮状磨玻璃密度影

3 讨论

新型冠状病毒感染是我国新近出现的以肺部病变为主的新型传染病，人群普遍易感，病情轻者无症状或仅表现为普通的呼吸道感染症状，重者可导致致命性肺炎，我国已将其纳入按甲类管理的乙类传染病范畴。COVID-19患者大多具有特定的流行病学史，本研究中17例患者具有明确相关的流行病学史。除少数患者无症状外，大多数患者具有呼吸道感染症状，以发热尤为常见，本组病例中，除5例患者无明显症状，其余13例均有不同程度的发热。大部分患者(17/18)的白细胞计数表现为正常或降低，部分病例(4/18)淋巴细胞计数降低。

注：A：胸部CT横断面示左肺上叶磨玻璃样病灶，见“铺路石”样改变；B：左肺上叶“铺路石”样改变放大图；C：胸部CT冠状面示左肺上叶“铺路石”样病灶；D：胸部X线片示病灶位于左上肺野

图4铺路石征

胸部CT是对新型冠状病毒疑似感染者的重要筛查手段，由于核酸检查极度紧缺，且具有一定的假阴性，部分地区(湖北省)甚至将胸部CT结果作为临床诊断病例的诊断标准[7]。本组研究结果表明，部分影像学征象对病毒性肺炎具有重要提示作用。

在18例确诊患者的CT图像中，以磨玻璃样病灶居多(8/18)，实性病灶(3/18)、磨玻璃样病灶与实性病灶均存在的混合病灶(4/18)次之。9例(9/18)病灶中含有纤维灶，3例(3/18)表现为典型的“铺路石”样改变(图4)。病毒性肺炎初期，病毒大多累及终末细支气管和呼吸性细支气管周围的肺泡上皮，引起肺泡上皮损伤、血管充血，从而累及周围肺小叶，肺泡内渗出液较少，主要为空泡状粉染液及纤维素，形成透明膜，影像学表现为磨玻璃样病灶，在此基础上发生小叶间隔组织水肿增厚，即为典型的“铺路石”样改变。随着病情进展，肺泡间隔大量炎性细胞浸润，肺泡出血、渗出，病灶密度逐渐增高，呈实性病灶。修复期，病灶吸收，部分边界清晰，形成纤维灶，部分病灶完全吸收。磨玻璃样病灶、实性病灶、纤维病灶是病毒性肺炎发展至不同阶段时的不同呈现形式，COVID-19作为病毒性肺炎的一种，其病理过程与一般的病毒性肺炎相似。本组病例中，以磨玻璃样病灶为主要表现的病例所占比例较现有文献报道低[8-9]，可能的原因有：(1)本研究组中病例数较少；(2)与患者的发病时间长短、自身免疫力强弱等也有一定关系。

值得注意的是，本研究中所有CT表现为阳性的病例中主要病灶的位置均位于胸膜下或邻近斜裂胸膜。大部分病例中病灶为多发(10/18)，其中5例呈对称性分布趋势，小部分为单发(5/18)。其他改变包括支气管充气征(3/18)、小叶间隔增厚(6/18)，所有病例均未见胸腔积液、空洞、肺门或纵隔淋巴结肿大，与多数文献报道相似，也与同为冠状病毒感染引起的非典型性肺炎极为相似[10-11]。本组病例有2例有症状感染者及1例无症状感染者CT表现均为阴性，可能是由于感染较轻，且该病存在一段相对较长的潜伏期。此外，部分病例中存在结节、钙化等病灶，但由于这些病灶相对独立分布且为慢性，因此暂不考虑为新型冠状病毒感染所致的肺部病灶。

在7例患者的胸部X线图像上，绝大部分(6/7)具有阳性表现，剩余的1例中胸部CT与X线均无阳性发现。就本组病例而言，胸部X线片的阳性率较高，4例(4/7)表现为边界不清的斑片状阴影，1例(1/7)表现为边界不清的棉絮状团片影，1例(1/7)为与肋骨重叠区的密度稍高影。COVID-19病灶早期体积小且密度淡，而胸部平片因软组织对比度低、存在重叠现象，敏感性有待提高，同时胸部X线片缺乏特异性，虽能发现病灶却难以判断病原体来源，瑞典的一项研究对346例确诊为肺炎的儿童进行了广泛的微生物检测，结果表明X线征象与病原学无关[12]。本组病例中，7例行胸部X线检查的病例中6例有阳性发现，其中4例在CT中以磨玻璃病灶为主的患者在胸部X线片上也有相应的阳性征象，表明胸部X线片在诊断COVID-19也具有一定的辅助作用，可作为CT检查前的一次初筛。

COVID-19的鉴别诊断包括引起肺部磨玻璃样改变、实性改变的疾病：(1)其他原因的非典型性肺炎，如卡氏肺囊虫肺炎、衣原体或支原体肺炎等。卡式肺囊虫肺炎潜伏期约4～8周，症状严重，肺部体征较少，典型影像学表现为弥漫网状结节样改变，迅速发展为肺泡实变。支原体肺炎临床表现以干咳为主，影像学表现为近肺门处的模糊云絮状阴影，可有胸腔积液，小儿可合并肺门淋巴结肿大；(2)特发性间质性肺炎，以中老年发病居多，影像学表现为双侧对称斑片状磨玻璃影、网状结节影，可伴有实变；(3)慢性嗜酸性肺炎，高加索人好发，影像学表现与胸膜相对的周围渐进的密度增强的浸润影，边缘不清，呈非节段性、亚段和叶的分布，多位于肺外周2/3，而肺门处较透明。单纯的影像学检查难以进行鉴别诊断，必须密切结合流行病学史、临床症状、实验室检查等，最终确诊需依靠病原学检查。

综上所述，COVID-19具有特定的流行病学史，以发热为主要首发症状，白细胞计数多为正常或降低，CT影像学诊断具有一定的特征性，如单发或多发的磨玻璃样病变、实性病灶，呈胸膜下分布，小叶间隔增厚，“铺路石”样改变等；胸部X线片虽缺乏特异性，但可作为CT检查前的初筛检查，是疫区(湖北省)之外发热门诊初筛的重要手段。总之，结合患者流行病学史、临床症状、血细胞检查及影像学表现，有助于COVID-19的诊断。但本研究病例数较少，受患者自身情况影响，无法让所有患者同时进行胸部X线和CT检查。本研究结论还有待大样本研究报道给予验证。