快速康复理念在腹腔镜手术治疗结肠癌患者护理中的应用及对其炎症反应发生的影响

陈李妃， 陈玉叶， 朱楚琪

丽水市中心医院肛肠血管外科(浙江丽水 313000)

结肠癌是常见多发肿瘤之一，临床主要治疗手段是手术治疗，其中腹腔镜手术应用较为广泛，已有诸多相关研究表明，腹腔镜手术治疗结肠癌具有加快患者恢复、缩短住院时间、降低术后疼痛感、减少发生并发症风险等优点[1-2]。以往临床常规围手术期护理，患者术前24 h需行清洁灌肠，服用泻药、肠道消炎药，上述操作增加了术后并发症的发病率，引起患者机体发生应激反应，影响手术效果，不利于患者术后康复。快速康复理念对围手术期措施进行一系类调整，包括鼓励术后早期活动及进食、联合应用微创技术、选择合理的麻醉方式、术前不常规机械肠道准备，通过护士、麻醉药师、外科医师等多学科模式协作，最终促使患者的手术应激反应及创伤得到最大程度的减少，其目的是加快患者早日康复[3-4]。本次研究对行腹腔镜手术治疗的结肠癌患者的护理中应用快速康复理念，探讨快速康复理念的有效性、可行性及对患者炎症反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1—12月行手术治疗的92例结肠癌患者，随机分为两组，对照组46例，年龄33～68岁，平均(48.7±6.8)岁，体质指数(BMI)(23.99±2.1)kg/m2,其中男30例，女16例。肿瘤大小：2～3 cm 31例，<2 cm 15例。手术部位：横结肠21例，左半结肠12例，右半结肠13例。肿瘤分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期13例，Ⅲ期17例；观察组46例，年龄31～70岁，平均(48.9±6.7)岁，BMI(24.17±1.9) kg/m2,其中男31例，女15例。肿瘤大小：2～3 cm 32例，<2 cm 14例。手术部位：横结肠20例，左半结肠12例，右半结肠14例。肿瘤分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期12例，Ⅲ期17例。两组患者一般资料具有可比性(P>0.05)。纳入标准：所有患者经病理诊断确诊为结肠癌；均行腹腔镜结肠癌根治术治疗，无手术禁忌证，手术耐受者；患者年龄在30～70岁；患者无重度营养不良；患者术前无肠梗阻；ASA分级<Ⅳ级；术前未采用化疗、放疗等其他治疗手段；配合完成各项调查；病例资料完整；所有患者均签署知情同意书。排除标准：存在严重营养不良风险；术前合并急腹症、出血、穿孔、肠梗阻；术后需要ICU加强治疗；ASA分级≥Ⅳ级；存在特殊药物服用史；存在精神类疾病；既往腹部有过手术史；严重肝、肾功能不全；存在认知功能障碍；伴有全身炎症性反应综合征。

1.2 方法 两组患者均由同组医师进行常规腹腔镜结肠癌根治术[5]。

1.2.1 对照组围手术期实施常规护理 给予本组患者常规健康宣教。术前72 h开始口服肠道消炎药，进食清流食，术前24 h清洁灌肠，术前晚8点后禁食水。术中限制补液量，常规留置尿管和胃管。胃管需肛门排气后方可拔除，然后患者可以进食少量饮食。患者术后若疼痛，则给予患者静脉滴注镇痛药或肌注镇痛药。术后下床活动由患者自主意愿决定。尿管于术后5 d左右拔除，引流管于术后7 d左右拔除[6]。

1.2.2 观察组围手术期实施快速康复理念护理 以快速康复理念为指导，给予本组患者围手术期快速康复护理模式。(1)术前。将快速康复护理的方法、实施步骤、相关内容及可能出现的状况及处理方案等以一对一的方式向患者及其家属进行介绍。建立良好的护患关系，促进患者治疗依从性的有效提升。给予患者围手术期心理护理干预，减轻患者的心理负担，消除患者的恐惧、紧张情绪。提高患者对手术及麻醉的耐受力。叮嘱患者术前6 h禁食，2 h禁水。叮嘱患者术前2 h口服500 mL 100 g/L葡萄糖。促使患者代谢状态更加适宜，降低发生并发症及高血糖的风险。术前给予患者合理的营养评估，若患者营养风险筛查评分≥3分，则需要给予患者有计划的营养支持。若评分<3分则可直接安排手术[7]。(2)术中。配合麻醉药师给予患者硬膜外麻醉联合全身麻醉。对患者的生命体征、血压、心率进行常规检测，患者体温变化情况需密切注意，采用措施维持患者体温平衡，如温水腹腔冲洗、提高手术室温度等。维持患者血压稳定使用扩张血管药物或收缩血管药物，但术中液体输入量应尽可能缩减。腹部引流管是否放置需根据患者吻合口情况及自身状况进行决定[8]。(3)术后。给予患者非甾体抗炎药和自控镇痛泵联合的预防性镇痛。给予患者肌注帕瑞昔布钠，40 mg/次，2次/d，连续肌内注射3 d。有效的术后镇痛可降低肺不张、血压升高、心率增快等并发症的发生，有利于器官组织功能的恢复，促进患者早日下床活动，减少炎症反应的发生[9]。指导患者早期床上和下床活动。术后第1天主要以下肢踝泵运动、做起、翻身等床上活动为主，第2天鼓励患者下床活动，根据患者适应情况对活动量进行调整。患者术后12～24 h无呕吐、腹胀等不适情况下建议患者早期进食，如碳水化合物或饮水。密切观察患者的排尿情况，每天清洗会阴2次，若患者无排尿困难可于术后1 d拔除尿管[10]。

1.3 观察指标 比较两组患者不同时点的疼痛感。由责任护理于术后6 h、24 h、48 h时采用视觉模拟评分法(VAS)对两组患者的疼痛进行评分。 比较两组患者平均住院时间、首次下床活动时间、静脉输液时间。比较两组患者胃肠功能恢复情况。胃肠功能包括首次排便时间、首次排气时间、术后肠鸣音恢复时间、术后禁食时间。比较两组患者炎症反应情况。于术前、术后3 d采集两组患者空腹外周静脉血3 mL，取血清待检。对两组患者血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α (TNF-α)、C反应蛋白(CRP)采用酶联免疫吸附法进行检测[11]。

2 结果

2.1 两组患者不同时点的疼痛感 观察组术后6、12、24、48 h时的疼痛评分均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时点的疼痛感对比 分

2.2 两组患者平均住院时间、首次下床活动时间、静脉输液时间比较 观察组术后静脉输液时间、首次下床活动时间、平均住院时间均短于对照组(P<0.05)，见表2。

项目例数平均住院时间(d)首次下床活动时间(h)术后静脉输液时间(h)对照组4617.3±2.458.8±12.387.4±11.3观察组4613.7±1.521.4±4.344.8±4.2t值11.44812.75414.372P值<0.05<0.05<0.05

2.3 两组患者胃肠功能恢复情况比较 观察组术后首次排便时间、首次排气时间、肠鸣音恢复时间、禁食时间均短于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者炎症反应情况比较 两组患者术前IL-6、TNF-α、CRP等各项炎症因子水平差异无统计学意义；两组患者各项炎症因子水平术后均有明显升高，但观察组患者IL-6、TNF-α、CRP等各项炎症因子水平均低于对照组(P<0.05)，见表4。

项目例数首次排便时间首次排气时间肠鸣音恢复时间禁食时间对照组4664.2±6.666.4±6.554.5±6.233.2±4.8观察组4648.8±4.342.2±2.531.5±2.923.5±2.7t值14.48116.14815.73413.487P值<0.05<0.05<0.05<0.05

项目例数时间IL-6(ng/L)TNF-α(pg/mL)CRP(mg/L)对照组46术前8.6±2.9118.4±22.75.9±4.0术后3 d78.2±9.8∗152.4±27.9∗31.3±7.5∗观察组46术前8.8±2.7116.6±21.55.8±3.6术后3 d73.6±9.3∗△138.2±29.3∗△27.9±7.2∗△

注：*与术前比较P<0.05；△与对照组术后3 d比较P<0.05

3 讨论

快速康复理念也称为术后促进康复，其核心理念和减少手术应激反应、创伤、并发症，加速患者术后的康复。在患者术前、术中、术后采取一系列有效的护理措施，实施多模式、多学科的护理，最终目标缩短患者住院时间，促进患者康复[12]。个性化的营养支持、精准的护理路径、合理的麻醉方案及精确的腹腔镜微创技术是快速康复理念实施的基础条件。快速康复理念并不是单纯的快速，需要明确的是，该理念更注重快速后降低发生二次入院和并发症。

术后疼痛是结肠癌根治术术后面临的难题之一，也是外科手术一直存在的问题。相关研究显示，外科手术后，疼痛程度在中度以上的患者高达80%以上。患者自身精神心理因素和手术创伤均会导致疼痛加重，同时疼痛还会延迟胃肠功能恢复，抑制免疫系统，引发诸多并发症，如肺不张、血压升高、心率增快等[13]。所以，护理工作的重要内容之一就是术后疼痛管理。常规术后疼痛管理是使用阿片类药物，虽然具有较强的止痛效果，但对肠液分泌及胃肠动力产生一定影响，从而抑制排便反射及减慢结肠传输，不利于术后快速康复。帕瑞昔布钠属于非甾体抗炎药，帕瑞昔布钠发挥良好镇痛效果的作用机制是对环氧合酶-2进行抑制，对致痛因子前列腺素的生成进行阻断[14]。本次研究观察组患者快速康复护理中，预防性镇痛采用非甾体抗炎药和自控镇痛泵联合的方式，镇痛效果显著。研究数据显示，观察组术后6、12、24、48 h时的疼痛评分均低于对照组(P<0.05)。快速康复护理中的预防性镇痛能够对手术创伤产生的疼痛进行消除或抑制，在疼痛产生刺激前予以阻断，患者术后舒适感更高。此外，鼓励患者通过非药物方法缓解疼痛，如红光理疗、听音乐等，促进患者术后无痛感。相关研究指出，腹部手术由于解剖关系的改变、手术麻醉、手术创伤，阻断部分神经支配，造成机体水电解质失衡、胃肠功能紊乱，抑制胃肠功能，引发肠麻痹症，肠内营养无法早期实施，对患者术后康复速度产生影响。此外，胃肠功能抑制时间过长，极易引发机体胃肠黏膜病变，释放大量的炎症因子，加上麻醉、手术等操作极易引发机体产生应激反应，加大释放儿茶酚胺，通过激活单核巨噬细胞、内皮细胞、自由基等释放大量炎症因子，如IL-6、TNF-α，造成机体炎症反应加重[15]。本次研究结果显示，观察组术后首次排便时间、首次排气时间、肠鸣音恢复时间、禁食时间均短于对照组(P<0.05)。观察组患者IL-6、TNF-α、CRP等各项炎症因子水平均低于对照组(P<0.05)，与常规护理相比，快速康复理念护理能加快促进患者胃肠功能恢复，降低释放炎症因子，有效缓解患者的应激反应，加快患者术后康复。围术期实施快速康复理念护理，能够明显消除术中低体温、大量补液、术后疼痛及长时间禁食对机体造成的应激，使机体内环境的稳定得以维持，减少患者机体炎性因子的释放和产生。郑小兰等[15]研究中，对肝部分切除患者围术期实施快速康复护理与传统方案治疗，结果显示实施快速康复护理的FST组患者术后镇痛效果较好，苏醒较快，IL-6、TNF-α 浓度降低更为显著，与本次研究结果一致。

综上所述，快速康复理念应用在腹腔镜手术治疗结肠癌患者的护理中，护理措施可行、有效，患者镇痛效果有明显提升，加速患者排气、进食，促进胃肠功能早日恢复，此外，患者机体炎症反应有效缓解，有利于术后快速康复，缩短住院时间，快速康复理念值得应用于临床护理中。