慢性阻塞性肺疾病急性加重机械通气方式变化趋势及其疗效

吴迪， 杨凯， 陈荣昌

深圳市人民医院呼吸与危重症医学科、深圳市人民医院呼吸疾病研究所(广东深圳 518020)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是严重危害人类健康的慢性病、多发病。根据最新的流行病学调查显示，我国40岁以上人群COPD的患病率为13.7%，伤残调整寿命年位于第3位，是我国最严重的公共卫生问题之一[1-2]。其中，COPD急性加重(acute exacerbation of COPD, AECOPD)是影响COPD患者疾病进展、增加社会医疗负担和导致患者死亡的最主要原因[3]。AECOPD的常规治疗主要包括控制性氧疗、支气管扩张剂、糖皮质激素和抗菌药物等[4]。当AECOPD患者并发呼吸衰竭时需要使用机械通气进行治疗。机械通气分为有创通气(invasive mechanical ventilation, IMV)和无创通气(noninvasive ventilation, NIV)。随机对照研究结果显示，NIV能够降低气管插管率、病死率、并发症、住院时间和入住ICU时间，是美国胸科协会和欧洲呼吸协会推荐治疗急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重的首选方法[5]。然而，真实世界中NIV的应用效果受到众多的因素影响，包括团队应用NIV的经验等。因此，对本单位或地区AECOPD中机械通气的应用情况进行回顾分析，可以了解真实世界的临床效果，对临床实践有重要的指导意义。本研究回顾性收集了深圳市人民医院近5年住院的AECOPD患者机械通气使用的数据，分析其变化趋势及其对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究采用单中心回顾分析的方法。依据深圳市人民医院HIS系统2014年1月至2018年12月出院患者中所有主要诊断为AECOPD或COPD伴急性下呼吸道感染且年龄>30岁的住院患者，共4 699人次，2 706人。本研究收集AECOPD患者性别、年龄、通气方式、住院时间、入院次数、治疗结局和同患疾病情况。统计患者的入院次数，本研究分析每个患者最新一次入院的情况。根据机械通气的使用情况，将患者分为四组：未使用机械通气组、NIV组、IMV组和NIV+IMV组。其中，NIV+IMV组包括先使用NIV后使用IMV的患者，和先使用IMV后使用NIV的患者。

1.2 疾病诊断标准 AECOPD和COPD伴急性下呼吸道感染参考ICD-10-CM疾病分类，疾病代码为J44.1和J44.0。机械通气使用方式参考ICD-9-CM疾病分类，NIV的代码为93.90和93.91，IMV的代码为96.70、96.71和96.72。同患疾病负担评分的计算方法采用Gagne提出的评分方法(表1)，其每种疾病的定义参考ICD-9-CM编码[6]。

表1 同患疾病定义及评分权重

2 结果

2.1 AECOPD住院患者基本情况分析 本院AECOPD住院患者平均年龄是(74.8±10.3)岁，男性的比例是77.4%。机械通气的使用比例是22.4%，其中NIV为15.4%，IMV为2.1%，NIV+IMV为4.9%。AECOPD患者共出现122例院内死亡，病死率是4.5%；近5年的病死率呈下降趋势，从2014年的5.8%降低至2018年的2.4%。2014—2018年，患者同患疾病有增多的趋势，同患疾病>7分的患者出现明显的上升，同患疾病<5分的患者出现明显的下降。见表2。

2.2 AECOPD住院患者机械通气使用变化趋势和临床结局分析 总体上，机械通气的使用比例是22.4%，NIV的使用比例明显高于IMV和NIV+IMV的使用。2014—2018年，总的机械通气使用比例有上升的趋势，其中，NIV使用的比例明显上升，而IMV和NIV+IMV的使用比例出现下降(图1-A)。随年龄增加，AECOPD患者机械通气的使用比例逐渐增加。其中，主要是有创通气相关的通气方式(IMV和NIV+IMV)使用比例增加；70～79岁患者NIV使用比例最高，而其他年龄段患者NIV使用比例均低于该年龄段患者(图1-B)。

表2 患者基本情况 例(%)

2014—2018年，随NIV使用率的增加，患者院内病死率呈下降趋势，两者具有负相关性(r=-0.90，P=0.0374)，见表3。

2.3 近5年使用机械通气患者特征变化情况 对使用不同机械通气方式的患者进行比较发现，使用NIV的患者年龄、病死率、同患疾病评分、住院时间均低于使用IMV和NIV+IMV的患者(图2)。近5年，AECOPD患者共发生122例院内死亡，其中23例、31例和46例患者分别使用了NIV、IMV和NIV+IMV。未使用机械通气、使用NIV、IMV和NIV+IMV患者的病死率分别为1.1%、5.5%、53.5%和34.6%。使用IMV的患者病死率波动较大，主要原因是该组患者人数较少，而不使用机械通气和使用其他机械通气患者的病死率基本维持稳定。

2.4 使用机械通气患者院内死亡相关因素的logistic回归分析 针对需要机械通气的亚组人群，以AECOPD患者是否死亡为因变量，性别、年龄、机械通气方式、住院时间、入院次数、同患疾病评分和年份为自变量，进行单因素和多因素logistic分析。结果显示，使用IMV和入院次数增加均为AECOPD患者院内死亡的独立危险因素，住院时间增加是患者院内死亡的保护因素。

注：A：随年份变化趋势；B：随年龄变化趋势

表3 NIV使用率和患者院内病死率变化关系

当使用机械通气时，患者的病死率显著增加。在调整其他指标的影响后，使用NIV+IMV患者死亡风险是使用NIV患者的7.3倍，而只使用IMV患者死亡风险是使用NIV患者的12.7倍(表4)。住院时间超过5 d的患者出现死亡的可能性明显低于住院5 d以内的患者。入院次数增加也会增加AECOPD住院患者死亡的可能性。

3 讨论

本研究评价了近5年来深圳市人民医院AECOPD患者机械通气的使用情况、患者特征和治疗效果。结果表明，NIV的使用比例呈上升趋势，而IMV和NIV+IMV的使用比例均稳定下降，但变化趋势没有国外文献报道中前些年的变化趋势明显[7-9]。2014—2018年，患者同患疾病严重程度有所增加，但随着NIV使用比例增加，患者病死率有一定的下降趋势。AECOPD患者死亡的危险因素包括使用IMV和入院次数增加，而住院时间是患者死亡的保护因素。

本研究的结果与美国、丹麦和西班牙的研究结果大致相同。Chandra和Stefan分别对美国1998—2008年和2001—2011年的机械通气使用趋势进行了分析，两项研究的结果均显示NIV的使用比例升高，而IMV的使用比例降低[7, 9]。Toft-Petersen等[8]对丹麦2004—2011年的机械通气使用趋势分析显示，NIV的使用比例增加，而IMV和NIV+IMV的使用比例均减少。西班牙2001—2015年的研究同样出现NIV使用比例增加，IMV使用比例降低的趋势，但NIV+IMV的使用比例也出现增加的趋势[10]。这些研究中AECOPD住院患者机械通气的使用比例均为10%左右，且NIV+IMV使用比例低于IMV的使用比例。但近5年，本院AECOPD住院患者机械通气的使用比例达到了22.4%，且NIV+IMV的使用比例高于IMV。主要的原因可能是：国外的4项研究均为全国性的研究，而本研究是三甲医院的单中心研究，由于是本市最具影响力的医院和床位紧张等原因，收治的AECOPD患者的病情可能更加严重，机械通气的使用比例也高于文献报道水平；虽然国外NIV+IMV的使用比例高于IMV，但两者的使用比例逐渐接近。本研究中2014年两种通气方式比例也比较接近，但随后IMV下降趋势更加明显(图1-A)。

机械通气患者单因素和多因素logistic分析结果略有差别，主要原因是这些因素存在一定的关联性，如年龄和同患疾病评分的增加均会导致机械通气使用比例的增加。入院次数能够反映患者的既往急性加重住院史，其增多也会导致患者病情的加重、病死率的增加。

图2 近5年机械通气患者不同指标变化趋势

表4 机械通气患者死亡因素分析

注：Ref表示参照

综上所述，近5年，深圳市人民医院AECOPD住院患者NIV的使用比例仍然有一定的上升趋势，而IMV和NIV+IMV的使用比例均稳定下降。患者合并疾病严重程度增加，但随着NIV使用比例的增加，患者病死率出现下降趋势。AECOPD患者死亡的危险因素包括使用IMV和入院次数增多。此研究结果支持NIV在AECOPD中的普及应用。