螺内脂对急性心肌梗死患者chemerin的影响

王亚玲, 刘 涛, 张 杨, 郭安君, 李 亮, 刘玉龙

(河北医科大学第二医院东院区 心内一科, 河北 石家庄 050000)

伴随不断改变的饮食习惯及结构，急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)在心内科临床当中发病比率也不断升高，该疾病发病急，对患者的危害极大[1]。研究指出，血清趋化素(chemerin)能够在内皮细胞的受体上发生作用，对形成新生血管及增殖内皮细胞产生诱导作用，在相关临床缺血类心脏疾病当中发挥作用[2]。本研究选取2018年12月至2019年3月我院收治的AMI患者96例，分析如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选取2018年12月至2019年3月我院收治的AMI患者96例，依据不同治疗方式分成两组。对照组48例，男29例，女19例，平均年龄(59.1±1.4)岁，心功能分级：Ⅱ级24例，Ⅲ级24例；研究组48例，男28例，女20例，平均年龄(59.3±1.1)岁，心功能分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级25例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究获取伦理委员会核准及许可。

1.2 入选及排除标准 入选标准：①符合临床中对急性心肌梗死的诊断标准[3]。②均为前壁梗死者。③血清钾水平<5.0 mmol/L。④患者知情研究，签署同意知情书。⑤入组前未使用醛固酮拮抗剂类药物者。排除标准：①合并使用抗炎药(非甾体类)者。②合并高血钾者(血清钾水平≥5.0 mmol/L)。③合并肾功能不全或障碍者。④合并肝硬化者。⑤合并恶性肿瘤者。⑥对本次研究药物既往有过敏史者。

1.3 治疗方法 对照组应用常规治疗。包括：急诊经皮冠状动脉介入治疗，阿司匹林，氯吡格雷、β受体类阻滞剂药物、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等，对不同患者合并的基础类疾病进行对症干预、治疗。研究组联合应用螺内酯(厂家：苏州弘森药业有限公司，国药准字H32020049)，用量≥20 mg/d，口服，连续用药6个月。在整个用药过程当中，患者日常原本的生活习惯及饮食方式不变，每7天检查患者的血钾水平2次(空腹静脉血液样本中的血钾水平)，假如提示血钾水平升高，则减少螺内酯的用量，或者对排钾利尿药的剂量进行调整；不同时合并使用大剂量的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)药物，且联合使用ACEI药物的时候，限制补钾量；同时配合给予患者使用其他类的利尿药物；整个用药过程中密切监测患者的肾功能、肝功能及电解质水平变化。

1.4 观察指标

1.4.1 血清Chemerin水平 在两组入院后、治疗后3个月、6个月，抽取空腹静脉血，常规分离(3 000 r/min)，取上层血清，冷冻待统一检测；使用酶联免疫法对血清样本当中的Chemerin水平进行检测，试剂盒生产厂家：美国密理博(Millipore)，依据试剂盒当中的说明书内容来进行详细、准确的操作。

1.4.2 心功能相关指标 治疗前、治疗后6个月使用超声诊断仪器(厂家：德国西门子(Siemens)，型号：SEQUOIAS.512)对两组心功能的相关指标进行检测，检查探头的频率设置：2.5 MHz[4]。观察两组左心室舒张末径(left ventricular end diastolic diameter, LVEDD)、左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction, LVEF)及左心室收缩末径(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)。

1.4.3 不良反应 观察两组的不良反应情况，包括：肝、肾功能损伤、电解质紊乱。

2 结 果

2.1 两组血清Chemerin水平变化 两组治疗前血清Chemerin水平差异无统计学意义，治疗后3个月、治疗后6个月血清Chemerin水平较前明显下降(P<0.05)；研究组治疗后3个月、治疗后6个月的血清Chemerin水平显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组血清Chemerin水平变化

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.2 两组心功能相关指标水平变化 两组治疗前LVEF水平，LVEDD水平， LVESD水平差异均无统计学意义，治疗后6个月心功能上述指标均明显改善(P<0.05)；治疗后6个月研究组心功能的相关指标：LVEF水平高于对照组(P<0.05)；研究组治疗后6个月的LVEDD水平， LVESD水平显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组的不良反应情况 两组不良反应发生比例相比差异无显著统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组心功能相关指标变化

注：与治疗前比较，*P<0.05

表3 两组不良反应情况[例(%)]

3 讨 论

发生AMI之后心室的重构是因为多种影响因素相互作用且参与的复杂动态过程。研究指出，其跟氧化应激、炎症因子、内皮素、交感神经系统、血流动力学、肾素/血管紧张素/醛固酮(RAAS)系统的激活等都存在联系[5]。而所有影响作用因素当中最为重要的一个原因就是机体的神经内分泌/细胞因子系统当中的细胞因子被长时间的激活，使得心肌损伤进一步加重，心功能持续恶化。内皮素、醛固酮、血管紧张素II(AngII)、去甲肾上腺素(NE)等为神经内分泌/细胞因子系统的主要介质[6]。其中，醛固酮在心室重构方面的影响更为重要；内皮细胞、成纤维细胞及心肌细胞的亲和力都十分高，而醛固酮能够使得这部分受体发生结合，并使其启动，促使心脏细胞表达胶原基因，增加合成胶原。胶原会直接影响心肌细胞的直径、心肌小节的排列及数量等，在血管周围及心肌间质都聚集着胶原，促进并加重心肌纤维化，最终导致心室重构的发生[7]。而本次研究中使用的研究药物螺内酯属于醛固酮竞争类的拮抗剂药物，大量研究证实，服用螺内酯25 mg/d能够使得醛固酮的受体得到有效阻断；同时还有研究指出，大剂量服用螺内酯能够对醛固酮生物的合成产生抑制作用，使得患者的远期预后及收益更为明显[8]。

心功能指标是能够直接测得评估心室重构情况的客观评价指标。本研究结果提示，治疗后6个月研究组心功能的相关指标：LVFE水平显著高于对照组，LVEDD水平及LVESD水平显著低于对照组。提示使用螺内酯能够使得患者的心室重构情况得到更进一步、更为明显的逆转，与相关研究结果一样。

因为高血钾风险的升高，对应用ACEI类药物治疗的AMI患者联合使用螺内酯的临床安全性逐渐变成临床学者所关注的重点。研究指出，应用螺内酯进行治疗的患者最常见的一种不良反应就是高血钾[9]。本研究结果提示，研究组不良反应发生率4.2%，与对照组2.1%相比差异无统计学意义；研究中有1例发生高血钾，再对患者的排钾利尿药使用剂量进行调整之后，患者的血钾水平变为正常。其中排钾利尿药能够尽早让患者达到目标的干体重，但是更为重要的一种作用就是排钾，增加尿钾，降低发生高血钾的风险。使用大剂量螺内酯对AMI患者进行治疗时需要注意以下几点：①使用大剂量的螺内酯进行治疗时，不能合并使用大剂量的ACEI药物；②合并使用ACEI药物的时候，一定要对补钾药物进行限制；③配合给予患者使用其他的利尿剂药物；④严密的监测患者的相关指标，及时调整相关药物的用量。

Chemerin是在上世纪初被发现的全新脂肪类细胞因子，其跟炎症反应及能量代谢之间都存在密切关系。研究指出，疑似冠心病血浆内的Chemerin水平跟心血管病的部分相关风险因素之间呈正相关；且跟炎症因子高敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、抵抗素及脂联素间都存在密切联系[10]。还有研究指出，与健康对照组相比，冠心病稳定患者的血浆 Chemerin水平无显著差异；而不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死患者的血浆Chemerin水平则显著升高[11]。说明在相关心血管疾病患者体内存在着Chemerin水平异常的现象。AMI属于临床中高致残率及高致死率的严重疾病，其主要的发病机制就是在机体的冠状动脉内出现粥样、硬化，同时还发生斑块，斑块存在不稳定性、发生破裂且出血，从而使得机体的凝血纤溶及血小板系统被激活，阻塞冠状动脉血管的血流。所以，AMI患者的血浆Chemerin水平升高有可能就是导致斑块出现不稳定，且继发出现破裂及出血、形成血栓的一个主要原因。国外研究结果指出，对发生猝死AMI患者的动脉不稳定斑块使用免疫组化法进行检测，结果指出在其中内皮及泡沫细胞当中都表现出高水平的Chemerin[12]。由此认为可能Chemerin也是导致动脉硬化斑块发生不稳定的一项炎症因子，也有可能通过相关途径来对动脉硬化的发生及发展产生影响[13]。

Chemerin引发动脉硬化斑块发生不稳定主要机制为其导致出现的炎症反应之间存在关系。Chemerin属于树突状淋巴和趋化巨噬细胞的一种趋化因子，能够对巨噬细胞产生趋化作用，往机体的炎症位置进行聚集及黏附，促使机体的巨噬细胞转变成为泡沫细胞，同时并释放更多种类、更高水平的相关炎性因子[14]。而巨噬细胞则是导致动脉粥样硬化发生的炎症细胞，其一系列的行为活动，如聚集、黏附及转变等都在动脉粥样硬化斑块的发生、发展、破裂及出血过程当中发挥重要的作用，所以，Chemerin使得动脉粥样硬化斑块出现不稳定的一个主要机制可能跟对巨噬细胞的影响有关[15]。Chemerin作为粥样硬化和炎症间的一个连接点，其水平升高能够硬化斑块位置聚集更多的免疫细胞，从而使得血管壁的结构发生重构，使得动脉粥样硬化的发生及进展被进一步加速。Chemerin能够直接使得内皮型一氧化氮合酶、蛋白激酶B及磷脂酰肌醇3激酶途径得到激活，从而增加机体生成一氧化氮的量，对血管的内皮细胞炎性状态产生影响。本研究结果提示，研究组治疗后3个月、6个月的血清Chemerin水平显著低于对照组。结果提示，通过螺内酯治疗能够使得AMI患者Chemerin水平更为显著的降低。分析其原因为螺内酯能够更加显著的逆转AMI患者的心室重构，从而使得患者的体内的相关细胞因子水平更快的恢复正常水平。

综上所述，给予AMI患者使用螺内酯治疗，可更为显著的改善患者心功能的相关指标水平，降低患者血清Chemerin水平，且安全性高。