轻比重罗哌卡因腰麻与超声引导神经阻滞在老年髋部手术中的应用

万仑，李有武，李成龙

广东省第二中医医院麻醉科，广东 广州 510095

髋部骨折是临床上较为常见的骨折类型，好发于老年人群，多数患者需接受手术治疗，但老年患者由于通常多合并有中枢神经系统、呼吸系统等基础疾病，对手术的耐受性上往往偏低[1-2]。而有效的麻醉方式是保证手术效果的重要因素。在老年髋部骨折患者无手术绝对禁忌证的情况下，对于麻醉的选择通常首选对呼吸、循环等系统功能影响较小的方式，其中最为常见的方案包括轻比重蛛网膜下腔麻醉(腰麻)、超声引导神经阻滞麻醉，两种方式各有优缺点[3-4]。但目前关于哪种麻醉方式在老年髋部手术中应用效果更好，仍存在着一定争议。本研究旨在探讨轻比重罗哌卡因腰麻与超声引导神经阻滞在老年髋部手术中的应用效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年4 月至2019 年4 月于广东省第二中医医院接受髋部手术的100例老年患者纳入研究。纳入标准：(1)有髋部受伤史，均为新鲜骨折，拟行髋部手术，包括股骨颈骨折人工股骨头置换术、股骨转子间骨折闭合复位髓内钉固定术等；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；(3)年龄60～80岁。排除标准：(1)有腰麻或神经阻滞麻醉禁忌证，或腰麻、神经阻滞麻醉操作困难；(2)合并严重内科疾病，无法耐受手术及麻醉；(3)合并其余损伤，术中需同时行其余手术；(4)精神障碍，无法配合研究。通过随机数表法将患者分别腰麻组和神经阻滞组，每组50 例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情并签署同意书。

1.2 麻醉方法 两组患者入室后均常规连接心电监护仪，监测血压、血氧饱和度、心电图等，给予面罩吸氧，建立静脉通道。腰麻组患者选择侧卧位实施麻醉，患侧髋关节在上方，常规消毒铺巾，以L3～4间隙为穿刺点，使用22G 穿刺针对蛛网膜下腔进行穿刺；穿刺至蛛网膜下腔后，给予12 mg 轻比重罗哌卡因(规格100 mL：0.2 g，厂家：AstraZeneca Pty Ltd，批准文号H20100083)缓慢注射，总量2.5 mL，配置方案为1.5 mL1%罗哌卡因+1.5 mL 灭菌注射用水。神经阻滞组患者选择侧卧位实施麻醉，患侧髋关节在上方，常规消毒铺巾，使用Winnie法实施腰丛穿刺点，在超声引导下，使用22G穿刺针联合神经刺激仪实施腰丛穿刺，穿刺至目标点回抽无血后，给予0.4%罗哌卡因30 mL 的缓慢注射，将膝部屈曲70°、髋部屈曲45°后，于骶骨旁入路，在超声引导下实施坐骨神经穿刺，穿刺至目标点回抽无血后，给予0.4%罗哌卡因20 mL的缓慢注射。两组麻醉及手术均由同一组经验丰富的医护人员完成。

表1 两组患者的一般资料比较

1.3 观察指标与评价方法 (1)手术情况：包括感觉阻滞起效时间(针刺肢体无疼痛感)、运动阻滞起效时间(下肢抬起有无力感)、感觉阻滞持续时间(针刺肢体无疼痛感至有疼痛感的时间)、运动阻滞持续时间(下肢抬起有无力感至下肢可抬起的时间)和手术时间；(2)血流动力学指标：记录两组麻醉前、麻醉后10 min、麻醉后30 min、麻醉后1 h以及术毕时平均动脉压(MAP)、心率(HR)的变化；(3)麻醉疗效，参照文献[5]评价，优：镇痛效果完善，肌肉松弛，术中患者安静，无不适感，良：镇痛和肌松效果良好，患者术中无明显不适，中：镇痛和肌松效果一般，患者术中出现牵拉反应，需辅助其余硬膜外药物方可顺利完成手术，差：镇痛效果差，肌肉紧张，患者术中反应痛苦；(4)记录不良反应。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 统计软件进行数据分析，计量资料呈正态分布，以均数±标准差s)表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较 腰麻组患者的感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间明显短于神经阻滞组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者的手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2 两组患者麻醉前后的血流动力学比较 两组患者麻醉前、术毕时的MAP、HR比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；腰麻组患者麻醉后10 min、30 min、1 h时的MAP、HR明显高于神经阻滞组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3和表4。

2.3 两组患者的麻醉效果比较 两组患者的麻醉优良率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表2 两组患者的手术情况比较s，min)

表2 两组患者的手术情况比较s，min)

images/BZ_53_206_1035_2273_1093.png腰麻组神经阻滞t值P值50 50 4.68±0.69 11.11±1.72 24.534＜0.05 8.43±1.40 19.24±2.57 26.119＜0.05 140.23±20.57 169.61±23.04 6.726＜0.05 132.21±18.76 161.17±20.45 7.379＜0.05 114.83±19.96 116.07±18.41 0.323 0.747

表3 两组患者麻醉前后的MAP比较(±s，mmHg)

表3 两组患者麻醉前后的MAP比较(±s，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

images/BZ_53_206_1422_2273_1477.png腰麻组神经阻滞t值P值90.10±8.21 90.42±7.59 0.202 0.840 50 50 90.22±7.61 90.72±7.20 0.337 0.736 90.41±7.35 83.41±5.05 5.550＜0.05 87.23±6.96 81.92±6.21 4.025＜0.05 88.18±6.54 84.59±6.49 2.755 0.007

表4 两组患者麻醉前后的HR比较s，次/min)

表4 两组患者麻醉前后的HR比较s，次/min)

images/BZ_53_206_1839_2273_1897.png腰麻组神经阻滞t值P值50 50 78.17±7.60 77.93±8.11 0.153 0.879 78.02±7.84 73.39±6.06 3.304＜0.05 76.76±6.30 72.01±6.55 3.696＜0.05 78.03±7.59 74.42±6.71 2.520 0.013 78.43±7.21 78.04±7.62 0.263 0.793

表5 两组患者的麻醉效果比较(例)

2.4 两组患者的不良反应比较 两组患者的不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表6。

表6 两组患者的不良反应比较(例)

3 讨论

近年来随着交通事故频发等因素，我国老年髋部骨折的发病率有着逐年升高的趋势，相关数据显示，我国每年近有200万老年人出现骨质疏松性髋部骨折[6]，且该病具有较高的致残率和病死率，随着医学诊疗技术的不断进步，手术治疗老年髋部骨折的适应证也得到了逐步扩宽，较多患者接受手术后可得到良好的恢复[7]。但在老年患者中，由于机体功能衰退等因素，对麻醉药物的耐受性较差，若术中麻醉方式不当，极易导致术后机体发生一系列变化，影响手术疗效，不利于术后恢复[8-9]。因此，选择一种安全性有效的麻醉方案在保证手术顺利进行中作用十分关键。

腰麻、神经阻滞是骨科下肢手术中较为常用的麻醉方案，和全身麻醉相比，可避免气管插管老年患者的肺部的不良影响，安全性方面更好[10-11]。其中腰麻是通过在腰椎间隙将局麻药物注入蛛网膜下腔，对部分脊神经的传导功能产生阻断作用，从而发挥麻醉效果[12]。而神经阻滞主要是在神级干、丛、节周围给予局麻药的注射，达到阻碍其冲动传导的作用，而在超声引导下穿刺可获得确切的穿刺点，提高安全性[13]。有研究指出，超声引导神经阻滞对交感神经无明显影响，整体麻醉效率满意，但大部分患者在手术过程中需加用少量辅助药物满足良好的麻醉需求[14]。郝春香等[15]研究显示，轻比重腰麻在老年髋部手术中效果满意，和神经阻滞麻醉相比，更有助于维持术中生命体征。但目前临床上其余的类似对比报道仍较少。罗哌卡因在临床上具有脂溶性低、心脏毒性小、血管扩张作用弱等特点，配合麻醉使用疗效满意，且针对老年人安全性好。

本研究结果显示，两组手术时间比较差异无统计学意义，显示出两种方式均可保证手术的顺利进行，不会延长手术时间，而使用轻比重罗哌卡因腰麻的患者在感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间明显更短，且在麻醉后10 min、30 min、1 h 时，使用超声引导神经阻滞MAP、HR 水平明显低于使用轻比重罗哌卡因腰麻的患者，通过分析是由于在髋关节手术区范围有时候可能会超过腰丛阻滞的平面，使用超声引导神经阻滞麻醉时，术中偶尔需增加静脉辅助药物方可达到完善的麻醉效果，延长了感觉、运动的组织时间及持续时间，且在一定程度上会导致术中血流动力学波动过大。而轻比重罗哌卡因腰麻可直接将罗哌卡因注入至脊神经根周围，具有起效快、麻醉效果确切等优点，可在短时间内阻滞感觉、运动和交感神经，且轻比重的罗哌卡因扩散范围更小，易于麻醉平面的良好控制，避免术中对循环、呼吸产生不利影响，有助于维持术中血流动力学的稳定。且本研究中两组患者不良反应总发生率差异无统计学意义，也显示出两种方式均具有较好的安全性，但总体来说，轻比重罗哌卡因腰麻更加适用于老年髋部手术患者。

综上所述，和超声引导神经阻滞相比，轻比重罗哌卡因腰麻在老年髋部手术中的麻醉效果更显著，有助于维持围术期血流动力学稳定，安全性好，值得应用推广。