脉压变异度指导的目标导向液体治疗在幕上肿瘤切除术中的应用

（江门市中心医院 麻醉科，广东 江门 529030）

幕上肿瘤供血丰富，术中可能出血较多，加上术前或术中的脱水治疗，容易造成液体失衡。目标导向液体治疗（goal directed fluid therapy，GDFT）以血流动力学指标为导向，以最大程度的增加心输出量，保证各组织、器官氧供，有利于保证脑灌注和改善微循环[1]。对于接受正压通气患者，应用脉压变异度（pulse pressure variation，PPV）为13%作为临界值，可以作为判断是否需对患者进行液体补充的依据[2]。本研究拟应用脉压变异度(PPV)指导幕上肿瘤切除术围术期液体治疗并与传统液体治疗方案比较，探讨此液体治疗方案的应用价值，现报告如下。

资料与方法一、一般资料 选择2018年1月-2019年7月在我院行择期幕上肿瘤切除术的患者60例，ASAI～Ⅱ级患者，年龄18～65岁，体重指数（BMI）18～30kg/m2，术前Glasgow 评分15 分。随机均分为2组，目标导向液体治疗组（G组）和对照组（C组），每组30例。排除术前有合并严重心肺疾病、肝肾功能不全、精神病史、凝血功能异常等患者。

二、方法 患者入室后常规监测各项生命体征。局麻下行右侧锁骨下静脉和足背动脉穿刺置管，监测中心静脉压（CVP） 和脉压变异度（PPV）。麻醉诱导：丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg。气管插管行机械通气，潮气量8～10mL/kg，调节呼吸频率维持PetCO230～35mmHg。麻醉维持使用瑞芬太尼、丙泊酚、吸入七氟醚，控制CSI 在40～60。

2组均输注复方氯化钠注射液7mL/kg 作为基础补充量。术中晶体液与胶体液的比例为1.5∶12.0∶1。G 组：当PVV＞13%或BAP＜65mmHg时，加快补液输注，当冲击总量超过10mL/kg，PPV 仍＞13%，静注血管活性药；C组：维持CVP5 12cmH2O，当MAP＜65mmHg 时，静注血管活性药。

三、观察指标 记录术中晶体液量、胶体液量、液体总量、失血量、输血量、尿量和血管活性药的使用情况。记录麻醉诱导前（T0），气管插管即刻（T1），切除肿瘤后（T2），术毕即刻（T3）的HR，MAP，CVP，PPV，动脉乳酸（Lac）。记录术后24h 补液量以及术后住院期间的并发症。

四、统计学方法 采用SPSS17.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示；组间比较采用t检验；组内比较采用方差分析；计数资料采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果一、术中出入量及血管活性药的使用情况 与C组比较，G 组术中晶体液量、胶体液量、液体总量和尿量均显著增加（P＜0.05）；2组的失血量差异无统计学意义，2组术中均无需输血。C组使用血管活性药的例数较G 组多（P＜0.05），见表1。

二、不同时点血流动力学指标及乳酸比较与C组比较，在T2，T3 时点G 组的HR，MAP，CVP，PPV 差异有统计学意义（P＜0.05）。在T2，T3 时点G 组的Lac 比C组低（P＜0.05），见表2。

在G 组，HR 在T1，T2 时点比T0 低（P＜0.05）；MAP，CVP 在T2 时点与T0 比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

在C组，HR，MAP 在T1 T3 时点比T0 时低（P＜0.05）；PPV 在T2，T3 时点比T1 高（P＜0.05）；Lac 在T2，T3 时点高于T0（P＜0.05），见表2。

四、2组患者术后情况的比较 G 组术后24h补液量比C组少（P＜0.05）。术后不良反应中C组呕吐、低血压、肺部感染的发生率高于G 组（P＜0.05），见表3。

讨 论颅内肿瘤切除术的患者需要有效的液体治疗策略以维持血流动力学稳定，维持合适的脑灌注压[3]。目标导向液体治疗（GDFT） 通过动态监测进行个性化补液，预防围手术期潜在的血容量不足或过量，从而改善术后转归。脉压变异度（PPV）是心肺交互机制的结果，动脉顺应性相对一定时反映左心室每搏量的变化[4]。PPV 是最大脉搏压力与最小脉搏压力的差值与这两个压力平均值的比值。Sundaram 等[5]研究发现，对于行颅内肿瘤切除术的患者，以PPV 为指导的GDFT 优于以CVP 为指导的经典输液治疗。乔晖等[6]研究认为，PPV 预测神经外科手术患者容量反应性的准确性高，有助于指导术中液体治疗。研究结果显示G 组患者的晶体液量、胶体液量、液体总量、尿量多于C组；G 组在术中各时点的血流动力学指标较C组平稳，同时使用血管活性药的例数也比较少。这可能由于GDFT 根据PPV 的改变个体化补液，维持有效的循环血量，患者血流动力学稳定性好，并减少血管活性药的使用。由于C组术中血流动力学的不稳定，提高了术后低血压的发生率，导致术后24h 的补液量的增加。

乳酸是组织缺氧和低灌注时机体通过无氧酵解产生的物质，可以作为反映组织灌注的直接指标。目标导向液体治疗可较好的控制患者血氧饱和度，降低脑水肿和颅内高压等并发症风险，不仅可减轻颅脑手术患者脑内缺血缺氧程度，还在一定程度上程度减少乳酸形成[7]。本研究中，C组术中和术毕的乳酸水平高于G 组，这可能由于C组容量不足而使用血管活性药多于G 组，虽然升高血压维持了血流动力学的稳定，但会造成组织灌注不足。因此，G 组患者优化的液体状态有效降低乳酸水平，减少术后并发症的发生。

表1 2组患者术中出入量及血管活性药使用情况比较（±s）

表1 2组患者术中出入量及血管活性药使用情况比较（±s）

与C组比较，*P＜0.05。

组别例数 晶体液量（mL） 胶体液量（mL） 总输液量（mL） 失血量（mL） 尿量（mL） 血管活性药（例，%）G组 30 1376±113* 970±82* 2327±161* 323±51 870±76* 3*（10.00）C组 30 996±102 795±92 1855±125 356±62 654±61 10（33.33）

表2 2组患者不同时点血流动力学指标及乳酸比较

表3 2组患者术后情况的比较（例）

综上所述，PPV 指导的GDFT 在幕上肿瘤切除术中与传统液体治疗相比，围术期血流动力学更稳定，组织器官灌注更好，减少术后并发症的发生，是一种更好的容量治疗方案。