基于伏气学说的犀角地黄汤用于寻常型银屑病血热证

张思文　陈湘君　刘靖

摘要：本文以“伏氣学说”为指导，结合现代医学发病机制，探讨寻常型银屑病中医病因病机及血热证的治法方药;认为本病乃内生伏邪，郁于肌肤，日久化热所致;正气衰弱，外邪内扰，内外相合，蕴于血分，血热生风是其发病的根本原因;并据此确立以清热凉血为法，方选犀角地黄汤。

关键词：伏气学说;寻常型银屑病;内生伏邪;犀角地黄汤

中图分类号：R275.986.3    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）03-0126-02

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810122

Application of Xijiao Dihuang Decoction in Blood-heat Syndrome of Psoriasis Vulgaris from the Perspective of Fuqi Theory

ZHANG Siwen1， CHEN Xiangjun1， LIU Jing2

1. First Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510403， China;2. First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510120， China

Abstract： Guided by “Fuqi theory” and combined with modern medical pathogenesis， this article explored the pathogenesis of TCM for psoriasis vulgaris and the treatment of blood-heat syndrome. It was believed that psoriasis vulgaris was caused by hidden pathogen stagnating on the skin to be transformed into blood heat syndrome with the passing of time. Positive qi became weak and made external pathogenic factors invade human bodies， and then the combination of internal and external pathogenic factors contained in blood generated blood-heat and pathogenic qi， which was the root cause of the onset of psoriasis vulgaris. Based on this point， a treatment method aiming at removing pathogenic heat from blood was established， and the prescription Xijiao Dihuang Decoction was selected.

Keywords： Fuqi theory; psoriasis vulgaris; hidden pathogen; Xijiao Dihuang Decoction

临床上，对于寻常型银屑病血热证的发病理论可从伏气学说思想出发，并以犀角地黄汤加减论治。据此，笔者基于伏气学说思想，阐述犀角地黄汤加减论治寻常型银屑病血热证的理论基础。

1  伏气学说

《内经》有“冬伤于寒，春必温病”，“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”，此为后世学者视为伏气学说最初的理论基础。伏气温病的理论基本内容是指感邪之后，病邪伏留于体内，逾时而由里外发，或为新感引动，或为正虚自发，且病情较重的发病特点。伏气学说经历了从广义到狭义，再回归广义的过程。从《内经》所指的广义伏邪，如“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄;夏伤于暑，秋为痎疟;秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥;冬伤于寒，春必温病”（《素问·生气通天论篇》）所言，四时之邪皆能伏于内而使机体致病。再到《伤寒论·平脉法》“伏气”之名确立，“伏气”一词变为专指一部分外感温热病的名词，伏寒化温逐渐成为主导思想。至明末清初，温病学说迅速发展，伏气学说不再是单一伏寒化温的思想。《温疫论》认为“天地间别有一种异气所感，伏于膜原，发为温疫”，可视为伏气温病的另一种阐述，也是伏邪再次向广义发展的开端。乃至后世所讲“六淫皆可伏气”，为伏气学说的应用拓宽了道路。

2  银屑病与伏气学说的关系

银屑病是与机体固有免疫系统、获得性免疫系统相关的特异性免疫性皮肤病，具有发病率较高、易复发、病程较长、季节性明显等特点。中医认为，寻常型银屑病主要由营血亏虚、血热内蕴、化燥生风，肌肤失养而成。从伏气学说而言，所伏邪气有外来邪气与内生邪气之分。从现代医学角度看，内生伏邪多与致炎因子、免疫介质等有着密不可分的关系。一般认为，白细胞介素-23/T辅助细胞17免疫轴是发病机制中的主要免疫途径[1]。这与内生邪气的观点不谋而合。《素问·阴阳应象大论篇》“壮火食气，少火生气”把体内之火分为推动机体发育的正火与催生发病的邪火。朱丹溪提出“气有余便是火”，认为阴液耗伤便会发而为火邪。何廉臣认为“凡伏气温热皆是伏火”。基于此，银屑病的病机乃伏邪内生，郁于肌肤，久而化热。正气衰弱，外邪内扰，内外相合，蕴于血分，血热生风而病始发。病久耗伤营血，阴血亏虚，生风化燥;日久气血不畅，阻塞经脉，是为血瘀。《重订广温热论》提到伏邪所致疾病的特点，“其病四时皆有，而深秋初冬为尤甚。其邪必伏于血络，《内经》所谓内舍于营是也”。其中深秋初冬为甚、伏于血络皆与银屑病发病特点相吻合。总之，从伏气学说论述银屑病的发病机理有理可循、有据可依。

3  犀角地黄汤的运用

犀角地黄汤由犀角、生地黄、赤芍、牡丹皮组成。方中犀角清热凉血、定惊解毒。《本草纲目》载犀角“磨汁治吐血、衄血、下血及伤寒蓄血发狂谵语，发黄发斑，痘疮稠密，内热黑陷或不结痂。泻肝凉心，清胃解毒”，谓其乃“足阳明胃药也。胃为水谷之海，饮食药物必先受之，故能解一切诸毒。五脏六腑，皆察气于胃，风邪热毒，必先干之。故犀角能疗诸血，及惊狂斑痘之证”。目前多以水牛角代替，用量一般30～100 g。生地黄以清热凉血、养阴生津为主，兼活血化瘀。《神农本草经》载其“味甘，寒。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良”，《温病条辨》谓其乃“去积聚而补阴”，“积聚”即为瘀血也。临床用量一般10～30 g。赤芍具有清热凉血、散瘀止痛之功。缪希雍认为“木芍药色赤，赤者主破散，主通利，专入肝家血分，故主邪气腹痛。其主除血痹、破坚积者，血瘀则发寒热，行血则寒热自止，血痹疝瘕，皆血凝滞而成，破凝滞之血，则痹和而疝瘕自消。凉肝故通顺血脉。肝主血，入肝行血，故散恶血，逐贼血”（《本草经疏》）。牡丹皮为清热凉血、活血祛瘀要药。《本草经疏》谓其“辛以散结聚，苦寒除血热，入血分凉血热之要药也”。临床上，赤芍与牡丹皮用量一般为10～15 g。

根据《皮肤科分会银屑病中医治疗专家共识（2017年版）》[2]，寻常型银屑病血热证推荐以犀角地黄汤为基本方。《重订广温热论》认为“伏邪既久，气血必伤，故灵其气机，清其血热，为治伏邪第一要义”，《温热论》强调“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。犀角地黄汤正是有凉血散瘀、透热散邪、滋阴清热作用。寻常型银屑病血热证患者多有皮损颜色鲜红、层层鳞屑、瘙痒剧烈的特点，此时邪气内蕴，基于血分。可选犀角地黄汤为基本方，加白茅根凉血止血、清热利尿;白鲜皮清热燥湿、祛风止痒;若遇湿热重者，加茵陈清热祛湿、薏苡仁健脾祛湿。病机上，银屑病发病缘于邪气内伏，当正气不足以抵御邪气之时发而为病。本病患者多为青壮年，正气充足，致伏邪越发藏而不显，日久化热，或恰逢外邪侵扰，内外相合，直中血分。治疗应先清血分之热，由里达表。这也符合“新感温热，邪从上受，必先由气分陷入血分，里症皆表症侵入于内也;伏气温热，邪从里发，必先由血分转入气分，表症皆里癥浮越于外也。新感轻而易治，伏气重而难疗，此其大要也”（《重订广温热论》）。若内邪不能尽除，病情则易复发。银屑病易复发的特点也恰恰印证了这一点。

4  典型病例

患者，男，36岁，2018年8月10日初诊。1个月前，患者出现胸背部红斑、鳞屑伴瘙痒，未予重视，后逐渐加重，累及四肢，偶有口干。既往史无特殊。专科检查示：四肢、胸背部散在大小不一圆形红斑、上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见发亮薄膜，再刮除薄屑后可见点状出血。舌红，苔薄黄，脉弦数。西医诊断：寻常型银屑病（进行期）。中医诊断：银屑病，属血热证。治法：清热、凉血、活血。处方：水牛角30 g，生地黄15 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，白鲜皮10 g，栀子10 g，白茅根15 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚饭后温服。

2018年8月23日复诊：周身瘙痒好转，口干稍缓解，小便黄，大便可，舌微红，苔薄微黄，脉弦。守方加土茯苓30 g、薏苡仁15 g、玄参10 g。继服14剂后，周身红斑、鳞屑大部分消退，无明显瘙痒。守方去玄参、栀子，继服7剂善后。

5  小结

依据伏气学说，银屑病的病因病机可概括为：内生伏邪郁于肌肤，久而化热，加之正气衰弱，外邪侵扰，内外相合，蕴于血分，血热生风而发为本病。寻常型银屑病血热证治宜清热凉血，采用犀角地黄汤为底方加减治疗有效。笔者认为伏气学说对于指导犀角地黄汤临床应用有其必要意义。

参考文献：

[1] LOWES M A， SUAREZ-FARINAS M， KRUEGER J G. Immunology of psoriasis[J]. Annual Review of Immunology，2014，32：227-255.

[2] 中华中医药学会皮肤科分会.皮肤科分会银屑病中医治疗专家共识（2017年版）[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2018，17（3）：273- 277.

（收稿日期：2018-10-13）

（修回日期：2019-09-02;编辑：梅智胜）