恶性潜能未定的前列腺间质肿瘤临床病理分析

黎美仁 李婷 徐晓 余文敏

(九江学院 1附属医院病理科，江西 九江 332000;2基础医学院)

前列腺间叶性肿瘤的发生概率极低，而恶性潜能未定的前列腺间质肿瘤(STUMP)则更为罕见，临床上极易将其误诊为良性前列腺增生。目前，国内外相关报道较少，现结合本院收治的1例STUMP，查阅相关文献，分析其临床病理特征，提高大家对STUMP的认识，减少误诊，报道如下。

1 材料与方法

1.1临床资料 患者男性，64岁，因膀胱造瘘引流袋中出现血尿入院。磁共振(MR)：前列腺双侧外周带中部后外侧见斑片状稍短T2信号，边缘模糊，弥散加权成像(DWI)呈明显高信号，结果提示：双侧外周带中部后外侧异常信号，前列腺影像评分(PI-RADS)2级、前列腺炎可能性大，建议密切随访(图1)。实验室检查：前列腺特异性抗原:21.82 ng/ml↑(正常值0.00～4.00 ng/ml);游离前列腺特异性抗原:2.44 ng/ml↑(正常值<0.64 ng/ml)。临床为排除肿瘤，遂行经直肠前列腺穿刺活检术：常规消毒铺巾。扩肛后，行指诊，触及前列腺增生明显，质韧，未触及明显结节，取前列腺穿刺活检针右侧叶及左侧叶共十二针，穿刺标本用标本固定液固定，送病理检查。

1.2方法 前列腺穿刺标本经10%中性缓冲甲醛溶液固定，常规石蜡切片、苏木素-伊红(HE)染色及光镜检查。免疫组化染色采用MaxVison两步法。

图1 MR显示前列腺双侧外周带中部后外侧存在异常信号

2 结 果

2.1眼观 灰白色条索样组织12条，直径0.1 cm，长1.0～2.5 cm。

2.2镜检 前列腺穿刺组织中见梭形细胞增生，呈旋涡状或束状，细胞长梭形或多角形，核染色细腻，核仁不明显，核分裂象罕见，胞质淡红色，间质疏松，厚壁血管增生。见图2。

图2 前列腺穿刺组织中的肿瘤细胞(HE，×200)

2.3免疫表型 瘤细胞表达vimentin、CD34、孕激素受体(PR)、Desmin，其他标记SMA、S-100、CD117、Dog-1、AE1/AE3、P504s、CK-HMW均呈阴性，Ki-67增殖指数约3%(图3)。

CD34阳性

Desmin阳性

PR阳性

2.4病理诊断 (前列腺穿刺组织)恶性潜能未定的前列腺间质肿瘤(P-STUMP)。

3 讨 论

前列腺肿瘤以上皮来源多见，大部分为腺泡癌，间叶性肿瘤发生概率极低。STUMP是一种起源于前列腺特化性间质的肿瘤，Gaudin等〔1〕首先将其单独命名并分类。肿瘤发病率小于0.1%，发病年龄为27～83岁，中位年龄为58 岁，发病高峰为60～70岁，临床主要表现为下尿路症状，如急性尿潴留、血尿、尿频、尿痛、排便习惯改变等。临床常通过肛诊发现肿块，STUMP患者血清前列腺特异性抗原(PSA)一般轻度升高或正常。影像学检查有利于发现肿物及定位，特别是MR。有报道称〔2〕，通过分析前列腺T2加权成像的信号特点，有利于与前列腺腺癌区分开来。

多数STUMP标本都是穿刺活检标本或经尿道电切标本，根治标本较少。肿瘤大小可以从几毫米到15 cm不等，切面一般灰白色、棕褐色及黄色，质硬，可伴囊腔形成，囊腔内容物常为浆液性、黏液性或血性〔3～5〕。根据STUMP组织学的形态特征不同，Gaudin等〔1〕将肿瘤分为4种亚型：①退变奇异型；②富于细胞型；③黏液样型；④叶状肿瘤型。退变奇异型最为多见，主要特点为在良性的前列腺腺体间穿插大量退变样的非典型细胞。第二种类型主要表现为胖梭形细胞密集增生，细胞异型不明显或轻度异型，胞质嗜酸性，类似正常前列腺间质。黏液样型，顾名思义长梭形细胞增生伴间质黏液样变。叶状肿瘤，肿瘤呈分叶状，间质细胞过度增生，表面衬覆良性腺上皮，类似乳腺的叶状瘤，但核分裂象罕见。多数肿瘤呈单一亚型出现，但也可出现两种或则多种亚型混合出现〔6,7〕。最近，有学者报道了一种以圆形细胞为主要特征的STUMP的新型，此种亚型容易被忽视或误诊成良性前列腺增生(BPH)〔7〕。绝大部分STUMP会伴有腺体成分(79%)，腺体的病变可包括腺体增生拥挤复杂、前列腺上皮内肿瘤，鳞状上皮化生，尿路上皮化生，基底细胞增生，腺病及透明细胞筛状增生；当前列腺腺体病变占优势时，STUMP等间质病变容易被忽视而造成漏诊〔8〕。免疫表型：肿瘤细胞表达Vimentin、CD34、PR、Desmin，其他标记CD117、Dog-1、ER、S-100、AE1/AE3一般阴性〔9,10〕。本病例根据形态应归为富于细胞型的STUMP，免疫组化结果较为经典，不难做出诊断。

过去很长一段时间，很多学者认为STUMP是良性或则非肿瘤性病变，主要因其常见的退变奇异亚型被认作是放化疗或则其他因素导致间质细胞退行性变，而非肿瘤本身引起的。最近分子遗传学研究已经证实，STUMP具有独特的基因突变，绝大多数病例存在10号、13号、14号染色体缺失，与前列腺间质肉瘤(PSS)具有相同的遗传学特点，证明其是一种独特的肿瘤实体〔11〕。

需要鉴别的肿瘤：①前列腺纤维肌性结节，常见于BPH中，多发，有一定界限，病变多位于移行区或中央区，主要由增生的纤维及平滑肌组织构成，细胞成分杂乱，常伴有炎症细胞浸润，而STUMP，一般单发，境界多数不清楚，肿瘤多位于外周区，细胞成分较为一致，细胞轻度异型，间质有时可以黏液样，免疫组化PR及CD34阴性易于区分〔3,4,8〕。②PSS，虽然与STUMP同样来源前列腺特化性间质，也具有相同的遗传学改变，但其细胞更加丰富，核分裂象易见，坏死常见，一般不出现退变奇异的细胞核，另外有文献称STUMP一般表达Desmin，而PSS则呈阴性反应〔12〕。③孤立性纤维性肿瘤(SFT)，肿瘤有疏密区，有特征性鹿角样血管，呈血管外皮瘤样模式生长，同STUMP形态有重叠，但STUMP细胞较为纤细，染色更加细腻，且间质血管多为厚壁血管，二者均可表达CD34，但STUMP还表达PR，而SFT细胞信号转导及转录激活因子(STAT)6阳性以资鉴别。④胃肠道间质瘤(GIST)，原发前列腺的GIST极其罕见，肿瘤细胞多排列成旋涡状或编织状，主要需要鉴别的低风险度较低的GIST，这时的肿瘤细胞形态温和、核分裂象罕见，类似STUMP，但一般低风险度的GIST的境界较为清楚，多为膨胀性生长，与STUMP有所不同，虽然GIST也可表达CD117和(或)Dog-1，区分困难时可做分子检测。⑤神经鞘瘤，发生在前列腺的神经鞘瘤，经常无完整包膜，同样可以出现退变的非典型细胞核，当以稀疏区为主时，可类似黏液型的STUMP，可用S-100及CD34区分二者。

针对STUMP的治疗一直存在争议，多数学者〔6,7,13,14〕认为肿瘤需进行手术切除，特别示年轻患者或肿瘤体积较大时，一般推荐前列腺根治性切除或经尿道前列腺电切术(TURP)。对于部分高龄或不能耐受手术的患者，也需定期进行影像学、血清PSA及前列腺穿刺活检等系列检查〔15〕。未经手术治疗的STUMP的患者，46%出现局部复发，当肿瘤出现细胞过度增生、显著异型性、核分裂象增多及坏死时，需要考虑恶变可能，约有5%的病例会进展到间质肉瘤〔2,9〕。