云南省麻风畸残矫正手术效果分析

熊 立 龙 恒 杨 军 张 立 张春雨 何 珺

1云南省疾病预防控制中心，云南省麻风病研究中心，云南昆明，650022；2文山州皮肤病防治所，云南文山，663000

麻风是由麻风杆菌引起的一种慢性传染病，主要侵犯皮肤和周围神经。麻风杆菌的嗜神经性决定了周围神经损害是麻风病的主要特征之一[1]。云南省新发病人2级畸残率20世纪90年代以前为50%左右，90年代为25%左右，2011年以后保持在20%以下[2]。对一些较轻的畸残可以采取自我护理的方法改善或延缓畸残的进一步加重，对于相对较重的畸残，可以通过矫正手术改善残疾肢体的功能，并对其外观进行修复[3]。2000至2017年间，云南省先后在中央补助项目、意大利麻风防治协会和中国残联的支持下，开展麻风畸残矫正手术2000余例。本文对近年来全省开展的部分矫正手术效果进行评估，以便指导今后矫正手术工作的开展。

1 资料与方法

1.1 临床资料 对云南省4个州(市)18个县(市、区)176例手术对象进行现场随访。受术者中，2007年以前5例，2007年25例，2008年29例，2009年46例，2010年33例，2011年2例，2012年1例，2014年22例，2015年8例，2016年5例。176例手术对象共开展畸残矫正手术338个部位，其中：兔眼矫正术121例，睑外翻矫正术101例，面瘫矫正术24例，截肢术38例，爪形手矫正术4例，垂足矫正术19例，溃疡清创术31例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 兔眼采用颞肌移位筋膜条悬吊术和缩睑术。睑外翻采用下睑缩短术、下睑缩短皮瓣悬吊术、“Z”成形术。面瘫：单侧面瘫采用颧弓筋膜条悬吊术、颞肌筋膜条悬吊术、咬肌瓣转移术、颞肌束移位筋膜条延长悬吊术；双侧面瘫采用筋膜条双侧咬肌悬吊术。爪形手采用Brand氏伸-屈肌多尾移植术、屈指浅肌移位术、Brand氏伸-伸肌多尾移植术、掌长肌多尾移植术。垂足采用胫后肌移位术、腓肠肌前移术、拇长伸肌后置术、跟腱延长术。溃疡给予清除坏死组织，患肢功能严重丧失或癌变者给予截肢。

1.2.2 评估方法 制定统一评估检查、测定标准和方法，对参与评估人员进行集中培训合格后，分组对手术对象进行详细的检查、测定和评估。评估项目包括睑裂测定，视力测定，睑缘距眼球距离，口角至耳垂距离，轻闭眼、重闭眼时睑裂宽度，手指勾曲度及手指肌力测定，腕背屈肌力、掌长肌肌力等级、足背屈肌力、足内翻内旋肌力等，指关节、腕关节、踝关节活动度，术区有无炎症、溃疡严重程度、有无癌变，眼部有无溢泪，鼻唇沟消失程度等，填写手术效果评估登记表。

1.2.3 评估标准

1.2.3.1 兔眼矫正 显著：睑裂完全或基本闭合，闭眼时睑裂宽度小于1 mm；良好：闭眼时睑裂宽度尚有1～3 mm；尚可：闭眼时睑裂宽度>3 mm，但较术前有所改善；无效：同术前。

1.2.3.2 面瘫矫正 显著：口角无歪斜，下唇无外翻，面部基本对称；良好：口角轻度偏斜，下唇外翻消失，但闭合动作欠佳或张口困难，面部轻度不对称；尚可：较术前有所改善或张口明显困难；无效：同术前。

1.2.3.3 睑外翻矫正 显著：下睑紧贴眼球，外观与正常人相似；良好：下睑缘距离眼球1 mm，外观与正常人基本相似；尚可：较术前有进步，但下睑缘距离眼球>1 mm；无效：同术前甚或加重。

1.2.3.4 垂足矫正 显著：足背屈小于90度，无跨阈步态；良好：足背屈小于95度，无明显跨阈步态；尚可：足背屈95度以上跨阈步态明显，但较术前好转；无效：与术前一样。

1.2.3.5 截肢 残端愈合良好，方便安装假肢。

1.2.3.6 爪形手矫正 显著：TAM>200°屈伸活动正常；良好：TAM 200°～220°为健侧75%以上；尚可：180°～200°为健侧50%以上；无效：与术前一样。

1.2.3.7 溃疡清创术 显著：溃疡完全愈合；良好：溃疡面基本愈合；尚可：溃疡较前有所好转；无效：与术前一样。

1.2.4 统计学方法 评估结果使用SPSS软件，采取多个独立样本Kruskal-Wallis H 检验法和Pearson卡方检验进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术矫正后各畸残部位的机体功能和外观较手术矫正前均有显著性改善(使用多个独立样本Kruskal-Wallis H检验法，P<0.005)，见表1。

表1 各畸残部位手术矫正效果比较

畸残发生与施术时不同时间间隔对手术效果的影响存在显著差异(使用Pearson卡方检验，P=0.005)，见表2。

表2 畸残发生与施术时时间间隔对手术效果的影响

不同年龄段的手术效果存在显著差异(使用Pearson卡方检验，P<0.005)，见表3。

对其中的132例手术对象开展满意度调查，对手术效果满意，与术前期望效果一致128例，占96.97%；对手术效果不满意，与术前期望效果相差较大4例，占3.03%。

表3 不同年龄段手术效果比较

3 讨论

通过评估，73.08%的患者在改善机体功能和生活质量方面有明显提高，25.44%的患者有改善，仅1.48%的患者与术前无变化。特别是在保护眼角膜，提高吃饭用筷、抓握物品等生活自理能力方面都有较大改善，外观改善更为明显，给患者更大的生活勇气和信心。

7种矫正术的优良率存在明显差异。兔眼是麻风眼损害的明显标记，兔眼者多并发睑外翻[4]。兔眼和睑外翻矫正术优良率相对较低，可能跟术后功能锻炼有一定的关系，今后除了要改正手术方法外，更要让患者术后加强功能锻炼。

手术效果与畸残发生和施术时的时间间隔长短、手术时年龄也存在密切相关。畸残发生和施术时的时间间隔越短，手术效果相对越好；手术时年龄低于60岁的患者手术效果明显优于高于60岁的患者，提示手术开展的越早越好。

足底溃疡是麻风常见的并发症，文献报告其发生率为8.4%～22.58%[5]，严重影响患者的生活、劳动及身心健康。溃疡清创手术虽然具有较好的效果，但关键还是要采取有效的预防措施，防止足底溃疡的发生，一旦发生足底溃疡，重点是做好自我护理，保持休息，行走迈小步，穿合适的防护鞋，防止新溃疡的发生和原有溃疡的进一步加重。

矫正手术虽然能够一定程度改善患者的生产和生活自理能力，但手术无法让患者功能完全恢复，因此，关键是要加强早期发现和治疗期间的神经炎监测，及时治疗神经炎，防止畸残发生。