误诊为系统性红斑狼疮的皮肤型Rosai-Dorfman-Destombes病一例

么艳茹 王吉波 张 婷 温大蔚

1青岛大学附属医院风湿免疫科，山东青岛，266003；2山东大学齐鲁医院(青岛)风湿科，山东青岛，266035

皮肤型Rosai-Dorfman-Destombes病是一种良性组织细胞增生性疾病，临床上非常罕见。我科诊治1例曾误诊为系统性红斑狼疮而最终经皮肤活检确诊为皮肤型Rosai-Dorfman-Destombes病的患者，现报道如下。

临床资料患者，女，60岁。因“面部对称性红斑1年，加重伴丘疹、斑块形成半年”来诊。患者于1年前无明显诱因出现双侧面部对称性红斑，大小约4.0 cm×5.0 cm，类似于系统性红斑狼疮的面部蝶形红斑(图1a)，无疼痛、瘙痒，偶有双膝关节疼痛。曾于外院查ANA阳性，滴度1∶320，CRP及ESR升高，血常规及肝肾功均无异常，膝关节X线检查提示无关节骨破坏，拟诊为“系统性红斑狼疮”，予泼尼松30 mg/日，硫酸羟氯喹0.2 g/日口服，治疗3个月症状无缓解，且双侧红斑面积逐渐扩大，遂自行停药。半年前，于红斑基础上出现米粒大红棕色丘疹，丘疹逐渐增多并出现结节，局部融合成斑块，同时背部出现约3.0 cm×3.0 cm的单个类似皮损，患者自行涂抹药膏(具体不详)后，皮损表面出现渗出、结痂和脱屑，过程中无皮肤溃疡、疼痛和瘙痒，现为进一步明确诊治来诊。患者有系统性红斑狼疮家族史(患者妹妹的女儿患有“系统性红斑狼疮”)，无其他特殊病史。

体格检查：全身浅表淋巴结未触及肿大，肝脾未触及肿大。皮肤情况：双侧面颊、下颌及鼻背部皮肤大片红斑，其上及周围可见散在或成簇分布的米粒大红棕色硬性丘疹、结节(图1b)，局部融合成斑块(图1c)，触之硬，有浸润，无压痛；部分丘疹结节表面呈脓疱样改变，红斑表面可见轻微渗出。后背部皮肤可见一约3.0 cm×3.0 cm红斑，其上散在红棕色丘疹(图1d)，无压痛。

辅助检查：血尿常规、肝肾功、血糖及血脂等均正常；C-反应蛋白25.36 mg/L(正常值：<5 mg/L)；血沉42.00 mm/h(正常值：<20 mm/h)；抗核抗体阳性，滴度1∶320；抗dsDNA抗体、抗ENA抗体谱均为阴性；EBV及HIV等病毒学相关检测均为阴性；血清IgG4为0.2 g/L(正常值：0.03～2.01 g/L)；CT扫描未发现淋巴结或其他器官病变。考虑该患者皮疹并非SLE的典型皮疹表现，且临床表现与实验室检查结果并不符合SLE的分类诊断标准，诊断不明确，遂取面部皮损行组织病理学检查：皮肤真皮深层及皮下组织弥漫性淋巴浆细胞浸润，其中混合大的组织细胞，形成深浅不一的结节状结构，细胞有伸入运动(emperipolesis)(图2)；免疫组织化学特征性表现为S-100、CD68阳性和CD1a阴性(图3)。

图11a：右侧面颊部约4.0 cm×5.0 cm红斑；1b：双侧面颊、下颌及鼻背部皮肤大片红斑，其上及周围可见散在或成簇分布的米粒大红棕色硬性丘疹、结节；1c：局部丘疹融合成斑块, 部分丘疹结节表面呈脓疱样改变，红斑表面可见轻微渗出；1d：后背部皮肤可见一约3.0 cm×3.0 cm红斑，其上散在红棕色丘疹

图22a：真皮深层及皮下组织弥漫性小淋巴细胞、浆细胞等炎性细胞浸润(HE，×40)；2b：炎性细胞中可见成片增生的组织细胞，胞体巨大，两者形成深染区与淡染区交错的不规则结节状结构(HE，×100)；2c：高倍镜下可见组织细胞吞噬完整的淋巴细胞、中性粒细胞等炎性细胞，即“伸入运动”(箭头所示)(HE，×400)

图3 3a：S-100蛋白阳性(免疫组化，×100)；3b：CD68阳性(免疫组化，×100)；3c：CD1a阴性(免疫组化，×100)

诊断：皮肤型Rosai-Dorfman-Destombes病(CRDD)。治疗：泼尼松25 mg/日，甲氨蝶呤10 mg/周，沙利度胺25 mg/日口服，泼尼松逐渐减量。治疗期间无明显药物不良反应，治疗2个月后皮损面积较前减小、颜色变淡、硬度下降，未见新发皮损，目前随访中。

讨论Rosai-Dorfman-Destombes病(RDD)是一种罕见的非朗格汉斯组织细胞增生性疾病，该病最早于1965年由法国病理学家Destombes报道[1]，1969年Rosai和Dorfman对此病进行总结，并命名为窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病(sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML)[2]。根据临床特点，该病被分为经典(淋巴结)RDD和结外RDD两种类型[3]。结外RDD可与淋巴结病变同时发生，也可作为唯一的首发部位，结外所有的系统及器官均可受累，但以皮肤受累最常见，而单纯发生于皮肤无系统损伤者非常罕见，约占所有RDD的3%，称为皮肤型Rosai-Dorfman-Destombes病(cutaneous Rosai-Dorfman-Destombes disease，CRDD)。

目前，CRDD的病因及发病机制尚不明确。研究发现CRDD可能与病毒感染(EBV、HIV及HPV-6等)、IgG4相关性疾病及SLC29A3基因突变等有关。CRDD多见于亚裔女性，平均患病年龄45.2岁[4]。CRDD皮损通常表现为生长缓慢的、无痛性、非瘙痒性丘疹、结节或斑块，其颜色可为黄色、红色或棕色，全身各处皮肤均可发生，以四肢、颜面最为常见。临床上CRDD需要与寻常痤疮、皮肤结核、皮肤淋巴瘤等疾病鉴别。但面部CRDD常见受累部位为面颊部，且病变多呈双侧分布[5]，故面部皮肤受累时，亦应与系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)进行鉴别诊断。SLE患者皮疹常为颧部呈蝶形分布的红斑、盘状红斑、指掌部和甲周红斑、指端缺血等，其中以鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑最具特征性；而CRDD患者皮损如上所述，以丘疹、结节和斑块为主。据统计，10%的RDD与免疫性疾病(如SLE等)共存，称为免疫相关性RDD[3]。RDD合并SLE的患者，除淋巴结增大及皮疹等RDD的表现外，尚可有光过敏、口腔溃疡、浆膜炎、关节炎、蛋白尿、溶血性贫血甚至狼疮脑病等SLE独有的临床表现。Alqanatish等[6]曾报道1例经组织病理学确诊的RDD患者，3年后该患者出现心慌、气促、心包积液，心包穿刺后于心包积液中发现狼疮细胞，进一步查血dsDNA、ANA阳性、补体低下、三系下降、Coombs试验阳性，最终确诊为RDD合并SLE。因此，确诊RDD的患者也有必要进行血清ANA、RF、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体谱及免疫球蛋白等免疫指标的检测[3]，以筛查相关的自身免疫性疾病。对于本例患者，SLE的家族史、起初的面部对称性红斑、偶发的膝关节疼痛及血清ANA阳性等因素导致该患者于外院就诊时被误诊为SLE，而于我院进一步查抗dsDNA抗体、抗ENA抗体谱及免疫球蛋白等指标均为阴性，排除了SLE的诊断。

通常情况下，CRDD的诊断主要依靠组织病理并结合免疫组化染色，其显著的病理特点为增生的组织细胞吞噬淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞等炎性细胞，即伸入运动(emperipolesis)；组织细胞免疫组化：S-100、CD68阳性，CD1a阴性。在病理表现上，CRDD需要与朗格汉斯组织细胞增生症等其他组织细胞增生性疾病相鉴别。本例患者仅出现面部及背部皮损，无淋巴结肿大，系统检查未见异常，组织病理可见伸入运动，免疫组化示组织细胞S-100、CD68阳性，CD1a阴性，符合CRDD的诊断。

CRDD是良性疾病，20%～50%的患者可自发缓解，故部分病人确诊后可随访观察[3]。而对于症状明显或病变影响外观的患者，可选择手术、糖皮质激素、化学治疗、免疫调节疗法，靶向治疗及放射治疗等治疗方案[3]。有研究统计表明[4,5]，手术切除局部病变是效果最好的治疗手段，59%的病人可完全缓解，而对于本例患者，其面部皮疹严重影响外观但面积大无法手术切除，遂予口服泼尼松联合甲氨蝶呤、沙利度胺方案。目前来看初步治疗效果尚可，但皮疹能否完全消除仍需临床随访观察。国内亦有其他应用糖皮质激素联合免疫抑制剂成功治疗CRDD的病例报道[7,8]。所以，临床上在选择治疗方法时应当根据病情而定，必要时可联合应用上述多种治疗方案。

CRDD临床少见且皮疹缺乏特异性，容易误诊及漏诊，本文报道了1例起初被误诊为SLE而最终经皮肤活检确诊的CRDD患者。本病例的诊疗过程提示：疑诊SLE的患者面部红斑不典型时需进一步行组织病理学检查与CRDD相鉴别；同时，对于确诊CRDD的患者，亦需行进一步的免疫学检查以筛查可能并存的SLE等免疫性疾病。