超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉 在全髋关节置换术中的麻醉效果和安全性

吉贵平，周育南

（南通市第四人民医院麻醉科，江苏 南通 226001）

随着国民人口的老龄化发展，因股骨头无菌性坏死和外伤导致的股骨颈骨折的发病率逐年上升，全髋关节置换术（Thr）是最佳的治疗方式。随着麻醉技术的不断创新，椎管内麻醉以良好的麻醉效果和安全性，已广泛应用于Thr术中[1]。Thr对患者的创伤较大，术中出血较多，加上老年患者的生理机能下降，易发生血流动力学异常和各种不良反应。近年来我们在Thr术中采用超声引导腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，取得了较好的麻醉效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月～2020年6月行Thr的患者90例，作为研究对象。入选标准：ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄≤85岁；患方知情同意和医学伦理审批；排除标准：麻醉和手术禁忌症，重要脏器功能衰竭，严重糖尿病，凝血、免疫和认知功能障碍不能配合研究。男性51例，女性39例；年龄65～84岁，平均（74.63±4.25）岁；ASA分级为Ⅱ级74例，Ⅲ级16例。按随机数字表示法分成观察组和对照组，各45例；两组一般资料比较，具可比性（P＞0.05）。

1.2 研究方法

（1）观察组：建立静脉通道后行有创动脉压监护，监测生命体征和血流动力学指标；腰丛穿刺点为髂嵴最高点连线与脊柱交点旁开4.5cm处，在彩色多普勒超声的指引下，频率2.0～5.0MHz，探头置于股骨大转子与坐骨结节连线中点横切，股二头肌和半腱肌的外侧的高回声区；坐骨神经穿刺点为髂后上棘与股骨大转子连线中点，探头置于骨大转子与坐骨结节连线中点横切的低回声，动态观察后缓慢穿刺和注入0.5%罗哌卡因10～15ml，观察和调整注药速度和方向，以及麻醉扩散效果。（2）对照组：采用常规的硬腰联合麻醉。患者侧卧位，选择T10～11椎间穿刺进入蛛网膜下腔，确定脑脊液溢出后注入0.5%罗哌卡因1.5ml；在硬膜外置管，根据麻醉平面和效果缓慢注入0.5%罗哌卡因20～25ml。两组术后采用硬膜外自控镇痛（PCEA）治疗，药物配比为舒芬太尼0.4ug和0.5%罗哌卡因10及生理盐水100ml，根据患者的疼痛指数调整剂量。

1.3 观察指标

（1）术中指标：观察麻醉起效时间、疼痛指数（VAS）、Ramsay镇静评分和血流动力学异常率等指标。（2）术后指标：观察MMSE评分、白细胞介素-6（IL-6）水平、PCIA用量和麻醉优良率等指标。（3）不良反应：统计寒战、头痛呕吐、低血压、尿潴留、穿刺部位血肿和神经损伤等发生率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 术中指标的比较

观察组的麻醉起效时间、VAS和血流动力学异常率显著低于对照组，Ramsay评分高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术中指标的比较

2.2 术中指标的比较

观察组的MMSE评分、IL-6、PCIA用量显著低于对照组，麻醉优良率高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中指标的比较

2.3 不良反应的比较

观察组不良反应率为4例（8.89%），对照组为8例（17.78%）；组间比较差异显著（P＜0.05）。

3 讨 论

临床上对于Thr常用的麻醉方式有气管插管全身麻醉或静脉麻醉，以及椎管内麻醉等。全身麻醉具有良好的肌肉松弛功能，术中镇静和镇痛效果较好。但是由于患者的身体机能衰退，易出现麻醉失败的可能，术中易发生呼吸循环抑制和影响血流动力学异常，特别是合并有心脑血管疾病的患者。以硬腰联合麻醉为代表的椎管内麻醉，能较好的掌握麻醉平面，在静脉用药的辅助下达到镇静和镇痛的作用，在患者较清楚情况下实施手术。但老年患者的椎间组织退化和韧带钙化，增加了椎管穿刺的难度，减慢了药物的扩散和影响了麻醉效果，术中易发生呼吸抑制和静脉血栓等炎症并发症[2]。

腰丛-坐骨神经阻滞操作简单，麻醉效果较佳，对呼吸循环和血流动力学指标的影响较小，适用于下肢骨科手术。传统的盲探法凭借麻醉师的临床经验和操作技巧，但患者的神经走行解剖异常和主观感觉等因素会影响穿刺的成功率和麻醉效果，还可能增加神经损伤、局部血肿和局麻药过量等不良反应[3]。随着超声影像学技术的发展，并与麻醉学科学结合，能在超声的精确指引下观察腰丛和坐骨神经的解剖部位和走行方向，将穿刺针准确无误的定点穿刺到相应位置，缩短了穿刺时间和提高了穿刺成功率，有效避免了神经血管的误伤；超声还可以指引穿刺针的进针路径和根据具体情况调整针尖方向，观察局麻药的扩散方向，极大提高了穿刺和麻醉的有效性，减少局麻药的使用剂量[4]。在本研究中，观察组的麻醉起效时间、VAS、血流动力学异常率、术后MMSE评分、IL-6、PCIA用量和不良反应率低于对照组，Ramsay评分和麻醉优良率高于对照组（P＜0.05），显著提高了穿刺成功率和麻醉阻滞效果，减少了并发症和药物使用量，提高了围术期麻醉和手术的安全性，减轻了炎症应激反应，促进了术后康复。

综上所述，在Thr术中采用采用超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，提高了麻醉效果和安全性，临床应用价值较高。