恶性潜能不能确定的子宫平滑肌肿瘤1例

徐亚男，田秀娟，王 珂

(吉林大学中日联谊医院 妇产科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者女，47岁。因不规则阴道流血半个月，于2018年6月5日入院。既往体健，孕2产1，平素月经规律。妇科查体：子宫前位，增大，于子宫左侧壁可触及一肌瘤结节外凸，质韧，活动性尚可，无压痛。妇科彩超：子宫前位，子宫体大小约5.9 cm×5.9 cm×4.7 cm，形态轮廓大致清晰正常，各壁反射均匀。宫腔内探及内膜样反射，厚约1.1 cm。宫腔内探及正常位置节育器。宫颈处探及多个无回声区，较大的直径约1.1 cm，盆腔内探及最大前后径约3.6 cm的液性暗区。双侧卵巢均可探及，于子宫上方探及一大小约8.5 cm×6.9 cm的实性低回声，与宫底关系密切，血流信号丰富。右侧输卵管可见，宽约0.8 cm，回声偏低。血清标志物CA125:39.3 U/ml，HE4 17 pmol/L。拟行腹腔镜下全子宫切除术、双侧附件切除术，术中见：子宫大小约6 cm×6 cm×5 cm，形态正常，表面光滑，与周围组织无粘连，于子宫前壁可见一大小约9 cm×7 cm的肌瘤结节，与膀胱前壁部分疏松粘连，双侧附件外观未见明显异常。遂行腹腔镜下全子宫切除术、双侧附件切除术，盆腔粘连松解术。将全子宫及双侧附件装入无菌取物袋中经阴道取出，剖开标本大体可见：子宫切面未见典型的漩涡状结构，肿瘤切面呈灰白与灰红色，质软，与周围组织分界不清晰，无明显包膜，多呈细腻鱼肉样，部分肿瘤伴有出血、坏死。常规送术中快速病理检查：术中快速病理(肌瘤)梭形细胞肿瘤、局部变性梗死、细胞丰富、轻度异型、偶见核分裂像、脉管丰富、不能除外恶性潜能不能确定的平滑肌瘤、石蜡切片及免疫组化进一步观察(内膜)子宫呈分泌期改变、部分间质蜕膜样改变。患者手术过程顺利，术后给予对症治疗，5天后一般状态良好，出院。术后随访3个月、6个月、1年，均未见复发与转移，目前仍在随访中。

术后慢病理结果回报：为低度恶性潜能的子宫平滑肌肿瘤伴小灶状出血梗死、核分裂像约2-3个/10HPF(内膜)、子宫内膜呈分泌期改变、部分间质蜕膜样，建议临床密切随诊。(全切子宫)低度恶性潜能的子宫平滑肌肿瘤(大小3.5 cm×3 cm×2.5 cm)，瘤组织灶状出血、梗死、瘤细胞轻度异型、核分裂像约2-3个/10HPF、子宫内膜呈分泌期改变、慢性宫颈炎、宫颈内膜炎伴纳氏囊肿。免疫组化：Caldesmon(+);SMA(+);CD10(弱+);CD117(-);S-100(-);Ki-67(2%+);CD34(血管+)。(左侧附件)卵巢滤泡囊肿并见白体、输卵管慢性炎症、泡状附件；(右侧附件)卵巢白体、输卵管慢性炎症、泡状附件。建议临床密切随诊。吉林大学第二医院病理科会诊：子宫考虑为不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤，因子宫及双侧附件已全部切取，建议临床定期随访观察。

图1 子宫纵行切面图 图2 肿瘤血流信号丰富 图3 子宫及肿瘤整体图像 图4 肿瘤剖面图

2 讨论

子宫平滑肌肿瘤有良性和恶性之分，按照传统分类分为子宫平滑肌瘤和子宫平滑肌肉瘤。但临床中存在一组病变，应用常规诊断不能肯定诊断为良性或恶性的平滑肌肿瘤。WHO(2003)乳腺及女性生殖器官肿瘤分类中将此类肿瘤归为恶性潜能不能确定的平滑肌肿瘤(STUMP)[7]。从而将子宫平滑肌肿瘤分为平滑肌瘤、恶性潜能不能确定的子宫平滑肌肿瘤、平滑肌肉瘤三大类，STUMP临床表现及影像学特点缺乏特异性，IP等[5]报道STUMP可表现为经期延长、经量增多、周期缩短、不规则阴道流血、肿瘤增长速度快、不等量的胸腹水、压迫症状等，类似于子宫平滑肌瘤和子宫平滑肌肉瘤，其诊断依靠病理学检查，现病理诊断标准主要采用由Bell等[4]1994年提出的子宫STUMP诊断标准：(1)恶性潜能不能确定的子宫平滑肌肿瘤，局灶或多灶中到重度的细胞异型性，核分裂指数≤10 mfs/10HPFs，未见肿瘤细胞坏死；(2)无或轻度的细胞异型性，核分裂指数≤10 mfs/10HPFs，有肿瘤细胞凝固性坏死；(3)有低度复发风险的不典型性平滑肌瘤，广泛的中到重度的细胞异型性，核分裂指数<10 mfs/10HPFs，无肿瘤细胞凝固性坏死；(4)核分裂活跃的平滑肌瘤，核分裂指数≥20或≤10 mfs/10HPFs，无细胞异型性及凝固型肿瘤细胞坏死。临床上此类疾病少见，缺乏典型的临床表现且相关检查手段缺乏特异性，其临床诊断依赖于病理检查。本例报道中，患者为围绝经期女性，临床表现为经量增多、经期延长、周期缩短，伴压迫症状，肿瘤标志物CA125 39.30 U/ml轻度升高，妇科彩超示：少量盆腔积液。术后密切随访1年未见复发及转移。复习相关资料，显示STUMP存在复发风险，且其复发后，发展为平滑肌肉瘤的可能性增高，恶性潜能不能确定的子宫平滑肌肿瘤患者术后应密切随诊，注意阴道流血量以及其他转移症状，尽早发现恶性发展可能。