新型冠状病毒肺炎临床分型及CT表现分析

贺永斌，刘国利，翟丽丽，王大维，王 贺，曹洪顺，孙 晶，赵春海，孙 鹏，刘紫暄，王 媛

(1.长春市中心医院 a.医学影像科;b.介入科,吉林 长春130051;2.长春市传染病医院 放射科;3.吉林大学第二医院 a.体检科；b.呼吸科)

自2019年12月起，我国湖北省武汉市出现新型冠状病毒肺炎疫情，病情发展迅速，人群普遍易感，放射学诊断是新型冠状病毒肺炎诊治过程中的重要环节，普通X线对早期病变无法显示而容易漏诊，本文旨在探讨CT在新型冠状病毒性肺炎中的早期表现、分期及转归中的作用，为临床早期正确诊断提供借鉴。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性分析2020年1月19日到2020年2月15日，长春市传染病医院及长春市中心医院共收治临床确诊病人44例。其中男24例，女20例。年龄10-87岁，平均年龄44岁。所有患者均在发病前14天内有武汉市或其周边居住或旅行史，或有与新型冠状病毒肺炎患者密切接触史，部分呈聚集性发病史。临床表现为不同程度的发热、咳嗽、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状。均经实验室核酸检测阳性(RT-PCR法)。

1.2 方法

所有病人均采用菲利普公司生产的64层螺旋CT扫描，扫描范围为胸廓入口至上腹部，仰卧位，头先进，双臂上举，屏气后扫描；球管电压120 kV，电流250 mAs，层厚5 mm，层间距5 mm，所有图像均常规1 mm层厚及层间距重建。Matrix512×512，FOV36 cm×36 cm-40 cm×40 cm。

2 结果

根据新型冠状病毒感染的肺炎诊断标准(试行 第五版)[1]：新型冠状病毒肺炎分四型，即轻型、普通型、重型和危重型。本组中轻型1例，无症状；普通型40例，临床有咳嗽，白细胞正常，淋巴细胞正常或稍低；重型2例，表现为发热、咳嗽、呼吸困难，白细胞低，淋巴细胞低，D-二聚体增高，CRP升高，静息状态下，血氧饱和度≤93%；危重型1例，以发热、呼吸困难为主。

新型冠状病毒肺炎不同临床分型的影像学表现：轻型胸部CT多无异常发现；普通型表现为斑片状磨玻璃影[2]，病灶多较局限，多累及双肺，部分累积单肺，病灶多发生于下叶，部分累及上叶；重型及危重型新型冠状病毒肺炎患者胸部CT表现为双肺多发生斑片状，混合密度为主磨玻璃影，边缘清晰或模糊，常累及中心及外周，以胸膜下区外带为主，其内伴不同程度实变。根据病灶占据肺体积的百分比，普通型明显低于重型及危重型，重型低于危重型。

针对不同类型新型冠状病毒肺炎的CT表现，可分为四期[3]，即：早期，进展期，重症期，转归期(恢复期)，不同分期CT表现不同。

2.1 早期病灶分布于胸膜下区或沿支气管束分布，单发或多发局限性磨玻璃影，呈片状或斑片状，边界不清。磨玻璃影内可见充气支气管征。增粗的血管穿行，局限性胸膜增厚，部分病灶可呈大片状磨玻璃状模糊影，其长轴与胸膜平行。病灶内可见细网格状改变或呈铺路石状，少数病灶呈结节晕征改变。这时期，往往患者无症状，或症状轻微，并具有传染性。本组病例中有4例为单发斑片状磨玻璃影(图1、2)，6例呈“铺路石”征改变(图2)，15例病灶内表现为血管增粗及充气支气管征(图1)，其中一例为CT阴性而患者核酸阳性的病例。

2.2 进展期病灶较早期明显增多，实变范围明显扩大，呈不同程度实变影(图3、4)。实变病灶内支气管充气征更明显，原有局限磨玻璃影范围扩大融合，融合后病灶形态发生变化，呈大片状模糊影，可不沿支气管束分布。并可出现晕征、边界不清、实变区及充气支气管征更显著。病变逐渐由外周向中心推进。本组进展期病例有32例，其中18例患者入院后病灶逐渐扩大，之后缓慢吸收，14例病灶逐渐吸收。

2.3 重症期随着病变加重，病变迅速进展，双肺弥漫性实变、密度不均、边界模糊，可见支气管充气征，非实变区可见斑片状磨玻璃影(图5、6)，病变范围逐渐扩大，双肺大面积受累时呈“白肺”表现，支气管充气征更加明显(图5)并可见增粗血管影。可伴有双侧的胸膜增厚或伴有胸腔积液(图5、6)。此期病人临床症状进一步加重，呼吸困难加剧，并发呼吸衰竭。本组1例重症病例具有“白肺”表现。

2.4 转归期或恢复期病人经过有效的临床治疗，病情进一步减轻，症状明显好转，进入恢复期，胸部CT显示病灶范围明显缩小，病灶密度明显减低，病灶数量明显减少，部分磨玻璃影逐渐吸收或完全吸收，部分患者病变可呈纤维条索影或片条影(图7、8)。实变部分逐渐消失。

图1、2 早期患者，图1双肺下叶见片状磨玻璃影，右肺下叶病灶可见充气支气管征及增粗血管走行。图2示右肺下叶小片状磨玻璃影，其内呈“铺路石”征改变。图3、4为同一病人：进展期病例，双肺内见散在分布斑片状磨玻璃影，部分相互融合，部分病灶内可见实变影。图5、6：同一重症期病人，双肺散在分布大小不等片状磨玻璃影，部分病灶内可见片状实变影，以胸膜下为著，长轴与胸膜平行，病灶内可见增粗血管影及充气支气管征(箭头)，其内呈“铺路石”征，病人伴双侧胸腔积液(燕尾箭头)。图7、8，恢复期病例：图7示双肺下叶及左肺舌见条索影，其间散在斑片状磨玻璃影；图8示右肺下叶见条索及少许磨玻璃影。

3 讨论

根据新型冠状病毒肺炎的诊断标准，新型冠状病毒肺炎的诊断主要依据流行病学、临床症状、CT表现和核酸检测，其中核酸检测为确诊此类疾病的金指标[4]。本病具有家族聚集性发病特点[5]。胸部CT是检测新型冠状病毒肺炎常规首选检测方法，其敏感度高，在临床表现方面，各种类型表现各异，轻型及普通型患者年龄相对较小，以青年居多。重型及危重症型年龄要大于普通型,以老年人为主。可能是老年人免疫力低，多伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，病毒更易损害免疫系统，引起肺泡损伤或炎性渗出，进一步出现呼吸衰竭。新型冠状病毒肺炎患者临床症状常以发热为主，普通型患者以低热为主，重型及危重型患者以高热为主。这说明重型及危重型患者免疫系统受损严重，病人多出现呼吸困难及呼吸衰竭；实验室检查白细胞正常或偏低、淋巴细胞偏低，由于免疫力低，患者易合并细菌感染，实验室检测白细胞可升高。由于普通X线分辨率低，对早期病例容易漏诊，因此常常应用CT来筛查，普通型患者CT多表现为散在分布斑片状磨玻璃影，以胸膜下区为主。早期肺组织可表现为不同程度的肺泡损伤，所以CT表现为磨玻璃影，早期双肺下叶为主。右下叶多于左下叶，可能与右下叶支气管管腔较粗而短，病变更易进入有关。随着病情发展，重型和危重型双肺病灶增多，面积增大，磨玻璃病灶逐渐减少，实变增多，多呈斑片状混合病灶，部分融合呈大片状，伴随着病情加重，部分患者出现胸腔积液。恢复期病灶逐渐吸收，范围缩小，密度减低，数量减少，部分病变呈纤维条索影或片条影，实变部分逐渐消失。

CT检查是诊断新型冠状病毒肺炎的主要手段，能够早期发现病变，观察病变范围，评价病变严重程度，了解新型冠状肺炎各期影像表现，动态观察病情变化，对疾病诊治及判断预后有重要价值。特别是制定出院标准有着重要的作用。同时，早期发现无症状患者，对于及时进行实验室检查及早期隔离，避免其他人接触性感染及疫情的防控均具有重要的作用。因此，胸部CT扫描对患者的治疗及整个疫情防控均具有重要的意义。