小肝癌超声造影影像学表现与分化程度、病理类型的相关性分析

李 艳,朱冬梅，刘 刚，张 慧，刘学彬

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，病死率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，发病率有上升趋势[1-2]。全世界每年平均有25万人死于肝癌，而我国占其中的45%，多好发于40～50岁的中年男性[3]。小肝癌是指直径<3 cm单个癌结节，或相邻两个癌结节直径之和<3 cm[4]。该病起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。及早诊断小肝癌并确定其分化程度和病理类型可为临床治疗方案的选择提供可靠的信息，是提高患者存活率的关键[5]。影像学检查是临床上诊断小肝癌常用的方法，其中包括超声、CT和MRI，但是这几种检查方法都存在一定的局限性，早期诊断较困难。超声造影对小肝癌的检出率高达94%[6]。本研究回顾性分析本院2017年4月—2019年10月收治的小肝癌患者的临床资料，分析小肝癌超声造影影像学表现与分化程度、病理类型的相关性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析73例小肝癌患者的临床资料，所有患者均经手术病理证实为小肝癌。男59例，女14例，年龄32～80(55.16±19.14)岁；肿瘤直径11.34～28.59 mm，共86个病灶。病理类型：梁索型55个，假腺管型16个，实体型11个，纤维硬化型4个。分化程度：高分化43个，中分化32个，低分化11个。所有患者均接受超声造影检查。纳入标准：无其他严重疾病；影像学资料和病理资料完整；既往无手术史；患者均签署知情同意书。排除标准：患有其他恶性肿瘤患者；资料不完整患者；患有精神疾病者；严重肾功能不全者；拒绝检查或未完成相关检查的患者。

1.2方法 检查仪器采用美国GE超声仪，选取仰卧位。首先利用二维超声通过横向、纵向、斜向多方位观察记录肝脏内的大体情况，确定病灶部位，确定之后通过外周静脉注射1.5 ml造影剂，观察超声造影模式下的病灶，记录相关数据。超声造影过程分为动脉相(5～30 s)、门脉相(31～120 s)、延迟相(121～360 s)3个时相；造影剂注射后，立即开启计时器记录开始增强时间、达峰时间和消退时间。

1.3观察指标 将超声造影检查结果进行讨论和分析，比较不同分化程度、病理类型的小肝癌造影剂动脉相、门脉相、延迟相增强模式；比较不同分化程度的小肝癌造影剂开始增强时间、达峰时间和消退时间。

2 结果

2.1不同分化程度的小肝癌造影剂动脉相、门脉相、延迟相增强模式比较 高分化、中分化、低分化小肝癌动脉相增强模式均以高增强为主，但差异无统计学意义(P>0.05)；门脉相和延迟相时，高分化、中分化、低分化小肝癌增强模式均以低增强为主，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同分化程度的小肝癌造影剂动脉相、门脉相、延迟相增强模式比较[例(%)]

注：与高分化比较，aP<0.05

2.2不同病理类型的小肝癌造影剂动脉相、门脉相、延迟相增强模式比较 梁索型、假腺管型、实体型小肝癌动脉相增强模式以高增强为主，门脉相、延迟相均以低增强为主，为典型的“高-低-低”的“快出快进模式”；纤维硬化型小肝癌呈“快进慢出”的特征。不同病理类型小肝癌造影剂动脉相增强模式比较差异无统计学意义(P>0.05),而门脉相、延迟相增强模式比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3不同分化程度的小肝癌造影剂开始增强时间、达峰时间和消退时间比较 高分化和中分化小肝癌造影剂消退时间显著长于低分化小肝癌，且高分化小肝癌长于中分化(P<0.05,P<0.01),而开始增强时间、达峰时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 不同病理类型的小肝癌造影剂动脉相、门脉相、延迟相增强模式比较[例(%)]

注：与纤维硬化型比较，aP<0.05

表3 不同分化程度的小肝癌造影剂开始增强时间、达峰时间和消退时间比较

注：与低分化比较，bP<0.01；与中分化比较，aP<0.05

2.4典型病例 男，53岁，因右半结肠癌入院,二维超声检查发现肝二叶内数个稍强回声团，较大的1.9 cm×1.9 cm，边界清楚，形态欠规则，内回声不均(图1A)。超声造影动脉期病灶呈快速均匀整体增强(图1B)；门脉期早期病灶内造影剂开始消退，呈典型“快出”，表现为低增强(图1C)；延迟期病灶内造影剂进一步消退，呈更明显低增强(图1D)。诊断为转移性小肝癌。

图1 转移性小肝癌二维超声检查结果

A.肝二叶内稍强回声团；B.动脉期表现；C.门脉期表现；D.延迟期表现

3 讨论

小肝癌病理特点为核异型性明显、核浆比增大及核分裂象多见、肝动脉供血增多、间质及汇管区结构受侵[7-8]。常无症状，甲胎蛋白可增高。但需注意，小肝癌并不等于早期肝癌[9]。近年来，我国肝癌患病率、病死率增高，占全球50%以上[10]。小肝癌表现为肝脏占位性肿块，由于病灶较小，临床上早期往往容易漏诊[11]。常规超声检查是临床上早期诊断小肝癌的首选影像学方法，但是该检查对于肝硬化背景下的小肝癌诊断价值不高[12]。超声造影是目前超声领域最前沿的技术，可检测出肝内有无占位性病灶，对肝脏肿瘤做出定性诊断。张雪棉等[13]研究结果显示，超声造影检查对小肝癌的诊断准确率高达93%，明显高于CT增强检查的诊断准确率(81.58%)。提示超声造影在小肝癌的诊断中具有一定的价值。

“快进快出”是小肝癌典型的超声造影表现，这主要是与肿瘤的血液供应类型相关[14]。小肝癌的血供主要来自于肝动脉，也有部分来自于门静脉或肝静脉和门静脉双重供血。本研究中，小肝癌病灶在动脉相增强模式以高增强为主，门脉相、延迟相增强模式以低增强为主，与廖晓红等[15]研究结果一致。进一步分析，不同分化程度小肝癌造影剂开始增强时间、达峰时间比较差异无统计学意义，高分化和中分化小肝癌消退时间长于低分化小肝癌，且高分化小肝癌长于中分化小肝癌。小肝癌分化程度越低，造影剂开始增强时间、达峰时间、消退时间越短。分析其原因可能是由于中、低分化的小肝癌血供来源于肝动脉，造影剂可通过动脉快速进入肿瘤；而周围正常肝实质组织血供来源于门静脉，造影剂通过速度较慢，故增强较晚[16]。本研究还发现，小肝癌增强模式与分化程度密切相关。高分化肿瘤假性纤维的包膜不完整或伪成像、缺乏新生动脉血管等病理特点，这可能是导致高分化小肝癌在动脉相回声增强时间较长的原因。另外，小肝癌分化程度越低门脉相和延迟相低增强病灶出现比例越高，相对应的消退时间缩短[17]。提示小肝癌的门静脉血供状况与其分化程度显著相关。因此根据造影剂开始增强时间、消退时间以及其门脉相和延迟相回声特征可有效判断小肝癌的分化程度。

小肝癌的病理类型主要为梁索型、假腺管型、实体型、纤维硬化型[18]。梁索型小肝癌是指癌组织排列呈细梁状，分化程度高，自然倍增时间长；假腺管型小肝癌指癌细胞胞核较大、浓染、胞浆丰富、呈嗜酸性，常排列成腺状或腺泡状；实体型小肝癌，其癌细胞核增大及浓染，较Ⅱ级重，又多见瘤巨细胞，分化不良。本研究结果显示，梁索型、假腺管型、实体型小肝癌动脉相增强模式以高增强为主，门脉相、延迟相均以低增强为主，为典型的“高-低-低”的“快出快进模式”。其中梁索型、假腺管型小肝癌门脉相和延迟相回声消退时间显著长于实体型小肝癌，提示实体型小肝癌分化程度较低。本研究结果显示，梁索型、假腺管型小肝癌中也有部分病灶动脉相呈等增强改变，这可能是因为梁索型小肝癌癌细胞较成熟，梁索间血窦没有扩张，导致血供也没有增加；而假腺管型小肝癌是因为其腺腔为假腺管中心部凝固坏死所致，使该部分肿瘤血供受到影响[19]。纤维硬化型小肝癌是小肝癌病理类型中较少见的一种，超声造影主要呈“快进慢出”的特征，分析其原因可能是结缔组织包裹了癌细胞索，使造影剂在病灶内停留的时间延长，从而出现门脉相和延迟相持续强化的特点。本研究结果提示，梁索型和实体型小肝癌大部分血供来源于肝动脉，为肝动脉供血型；纤维硬化型小肝癌血供较少，为少血供型；而假腺管型小肝癌血供来源于门静脉和肝动脉，为双重供血型，与陈宝定等[20]研究结果基本一致。

综上所述，超声造影检查可有效显示小肝癌的影像学特点，其影像学表现与小肝癌分化程度及病理类型具有一定的相关性，可为临床上初步诊断小肝癌提供可靠的依据，值得广泛应用推广。