区域医联体内基层医疗机构同质化护理质量管理实践

石先荣，夏瑜，韩群，何玉丽，梁文，吴奇，祝毅

2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，推进分级诊疗制度建设。由于城乡发展不均衡，卫生事业发展不均衡，目前社区卫生服务机构为主导的基层医院护理服务供给与人民日益增多的护理需求之间存在较大差距[1]。探索建立区域医疗联合体，完善覆盖城乡的医疗服务体系，推动分级诊疗格局形成，是公立医院改革的重要目标之一。医联体是指以三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的管理模式[2]。为顺应公立医院改革，怎样在医联体内成员医院实现护理管理同质化也是护理管理者应该积极探讨的问题。加强护理质量管理，为患者提供安全、有效、高质量的护理服务是基层社区卫生服务机构工作的主要目标[3]。我院2017年开始与区域内的23所基层医疗机构建立了医联体，初步构建了分级诊疗、双向转诊、急慢分治、预防康复一体的诊疗模式。但区域医联体内基层医疗机构未建立规范的护理管理组织、无统一的护理质量管理标准、护理质量无法持续改进。为了充分发挥医联体主体单位作用，提升成员单位护理服务能力，提高护理质量，我院建立和实施了适应基层医疗机构自身特点和发展需求的同质化护理质量管理，应用于区域医联体单位12个月后，在提高护理质量及提升护理人员急救技能方面取得了较满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院是一所三级综合医院，开放床位1 200张，拥有护理人员673名，其中高级职称66人，中级职称121人。于2016年7月被华中科技大学同济医学院附属协和医院托管，在协和医院护理部的指导下，进一步完善了护理质量管理体系，健全了护理管理规章制度，更新了护理管理方法和理念。2017年我院分批次与区域内23所基层医疗机构签订医联体协议，包含4所社区卫生服务中心，19所乡镇卫生院。共有护理管理者23名，护理骨干228名；其中护士140名，护师67名，主管护师41名，副主任护师3名。

1.2管理方法

同质化管理前，区域医联体内基层医疗机构护理质量管理采用常规管理方法，即没有护理质量管理组织，每季度进行1次质控检查，对存在问题没有分析及整改。2017年10月开始构建并实施同质化管理，具体如下。

1.2.1组建医联体护理质量控制检查小组 建立护理质量与安全管理小组，由主体医院护理部分管护理质量与安全的副主任担任组长，4名院级质控护士长为组员，承担医联体内基层医疗机构护理质量管理的横断面调查、护理质量控制标准的制定、修订、培训和现场督查及指导任务。

1.2.2调查医联体单位护理质量管理情况 为全面了解23所基层医疗机构护理工作现状，2017年11月起，医联体护理质量控制检查小组采用2015年湖北省护理质量控制中心下发的护理质量标准表格对其进行为期3个月的护理质量管理横断面调查，内容涉及病区管理、急救车管理、医院感染管理、分级护理与基础护理管理、护理安全管理、护理文件书写管理、护士理论知识与急救技能操作水平等。调查发现23所基层医疗机构未建立完善的护理质量管理组织，护士长承担具体的护理治疗工作，未专职从事管理工作，工作内容和普通护士无异；其次，23所医院护理管理者从未参加护理管理培训，管理理念及方法陈旧，没有统一护理质控标准，2所医院开展护理质控，有原因分析及整改措施，7所医院没有开展护理质控，14所医院虽有质控记录，但没有针对存在问题进行原因分析和整改；同时，没有制定护士培训计划，护士参与医院统一培训，培训内容缺乏实践性，与傅玉珍等[4-8]研究相同。

1.2.3组建同质化护理质量管理方法及考核标准

1.2.3.1同质化护理管理方法 通过前期调研，深入了解区域医疗联合体内23所基层医疗机构护理工作内容、护理人员及服务对象特点、需求、护理质量管理现状、护士技术水平，统一制定并完善护理管理相关制度，制定岗位说明书，明确资质、岗位职责、护理工作标准；根据常收治病种修订护理常规，包括临床表现、护理评估、症状观察、护理要点、健康指导等；修订常见护理技术操作、并发症预防与指导手册，包括主要临床表现、预防及处理措施；最后，针对风险管理，制定并完善各类护理应急预案。修订各类药品、物品、急救仪器交接本、记录本、清点本。

1.2.3.2同质化护理质量考核标准建立 建立护理质量评价标准是质量管理的关键环节[9]。通过对前期调查数据进行分析，依据湖北省护理质控中心制定的护理质量评价标准，参照主体单位质控标准，制定急救车护理质量评价标准、病区护理质量管理评价标准、护理安全管理评价标准、护理文件书写评价标准、医院感染控制评价标准，并进行指标重要性赋值；同时结合护理质量要求和摸底调查情况，制定了各项护理质量合格线。邀请1名护理教育专家、2名护理管理专家、2名临床护理专家、3名基层护理管理专家，采用德尔菲法运用电子函询法进行3轮专家咨询并修订。在医联体23所基层医疗机构进行预调查。

1.2.3.3同质化护理质量评价标准的解读和培训 为了加强基层医疗机构护理管理者对标准内涵的掌握，主体单位分3批次举办医联体内护理质量管理培训班，每所基层医疗机构分别派1名护士长和1名护理骨干参与培训，包含理论授课8学时，现场追踪方法学培训8学时。由医联体护理质量控制小组成员将评价标准应用PPT采取图文并茂的形式从管理规范、要求、检查方法逐一进行详细解读。列举实例应用PDCA质量管理工具，通过对质量控制中存在的问题从人、机、料、法、环5个方面进行系统原因分析，提出切实可行的改进措施，讲授护理不良事件上报方法，鼓励非惩罚性护理不良事件上报。通过系统培训，使基层医疗机构护理人员树立标准意识，做到人人掌握标准，人人参与质控，引导基层护理管理者从经验管理转变为科学管理。主体单位护理技能小组对基层医疗机构护士长及护理骨干进行基本急救技术操作培训，被培训者完成培训并通过考核后，对本单位的护理人员进行3轮基本急救技术操作培训及考核。

1.2.4同质化护理质量管理的实施 2018年9月起各基层医疗机构按照同质化护理质量管理要求健全护理质控体系，成立护理质控小组，实行二级质控；每周按照制定的基层医疗机构护理质量评价标准开展护理质控，每月对检查中存在的问题进行系统原因分析，提出具体整改措施，护士长督导措施落实情况，促进护理质量持续改进。主体单位每月下派医联体护理质量控制检查小组质控专家到基层医疗机构进行现场指导、答疑解难，督查各项护理标准落实情况。每季度对23所基层医疗机构进行护理质量抽查，每半年进行1次全面护理质量检查并召开护理质量反馈会，针对检查中存在的共性问题进行讨论分析，提出建设性改进意见。每半年举办1次基层医院护理质量管理培训班，传授科学质量管理方法，提高护理管理水平，增强护理质控意识。

1.3评价方法 2017年11月至2018年9月(同质化管理前)及2018年10月至2019年9月(同质化管理后)，医联体护理质量控制检查共2个小组，每组2名质控专家对23所基层医疗机构进行检查和考核，结果取2位专家平均值。①按照湖北省护理质控中心制定的护理质量评价标准对基层医疗机构的护理安全管理、护理文件书写、急救车管理、医院感染管理、病区质量管理进行全样本检查，每项考核标准总分100分。②每所基层医疗机构选取在岗在班工作2年以上的护士2名现场进行心肺复苏+呼吸球囊使用、经口鼻吸痰操作考核，总分100分。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行配对t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1同质化护理质量管理前后医联体单位护理质量评分比较 见表1。

表1 同质化护理质量管理前后医联体单位护理质量评分比较 分，

2.2同质化护理质量管理前后护理人员操作考核评分比较 见表2。

表2 同质化护理质量管理前后护士操作考核评分比较 分，

3 讨论

3.1同质化护理质量管理有利于提高区域医联体内基层医疗机构护理质量和护理管理水平 表1结果显示，同质化护理质量管理后区域医联体内23所基层医疗机构的护理质量评分显著高于管理前(均P<0.01)，表明同质化护理质量管理有利于提高区域医联体内基层医疗机构的护理质量和护理管理水平。可能因为成立了区域医联体护理质量与安全控制小组，发挥了主体单位同质化护理管理的优势。第一，基层医疗机构能够获取符合本医院现况的护理质量管理标准，便于科学地开展护理管理工作；第二，在医联体主体单位的指导下，基层医疗机构护理管理者定期开展自查与督导，发现问题进行根因分析并持续改进，从而提高护理管理质量；第三，规范护理不良事件管理，基层医疗机构护理管理者有主动上报护理不良事件的意识，主体单位在定期全面收集医联体基层医疗机构上报的不良事件后，全面进行根因分析并系统改进，保障了基层医疗机构的护理安全。

构建系统、先进的护理质量控制评价标准、临床护理标准等，是开展同质化护理质量管理的前提，以保证护理实践统一、规范、安全、有效，是社区医院发展的当务之急[10]。本研究通过在医联体内基层医疗机构开展同质化护理管理，健全护理质量管理体系，完善各项护理管理制度，规范护士工作行为，统一护理标准,有利于提高护理质量和护理管理水平，促进了护理学科的发展和护理人才的培养。

3.2同质化护理质量管理有利于提高区域医联体内基层医疗机构护理人员急救技能水平 当前社会突发公共卫生事件频繁发生，常用急救技术是基层医疗机构护理人员应熟练掌握的技术，也是社区居民安全就医的保障。本研究结果显示，同质化护理质量管理前基层医疗机构抽查的护理人员技能考核评分均未达到及格水平，管理后23所基层医疗机构抽查的护士急救操作技能评分显著高于管理前(均P<0.01)，表明同质化护理质量管理有利于提高区域医联体内基层医疗机构护士的急救技能，从而提高社区居民的急救效能。可能因为成立了区域医联体护理质量与安全控制小组，发挥了主体单位同质化护理管理的优势，且主体单位是一所集医疗、教学、科研为一体的综合三级医院，有一支专职从事教学培训的中高级职称人员，具有完善的教学培训场地和系统的教学管理方法，能够高效地培训区域医联体基层医疗机构护理人员。培训工作是护理人力资源管理的重要部分，也是保证临床护理质量的前期重要措施[11]。同时，通过实施同质化护理质量管理,将主体医院的护理质量管理方法延伸到医联体内基层医疗机构，对抢救药品、急救仪器设备管理及急救技能实行系统化、规范化培训,全面提高基层医疗机构护士的整体急救水平，从而提高社区医疗护理救治成功率。

4 小结

本研究在医联体下建立和实施适应基层医疗机构自身特点和发展需求的同质化护理质量管理模式和评价标准，结果显示有利于提升基层医疗机构护理质量和护士急救技术水平。但笔者在实施医联体单位同质化管理的过程中发现存在以下问题：①基层医疗机构护理管理者依从性有待进一步提高；②基层护理管理者和护理人员流动性大，更替频繁，稳定性差；③主管卫生部门对基层医疗机构的考评机制有待完善。接下来需要进一步优化医联体单位同质化管理方案，集中解决以上问题，以推进分级诊疗体系和医联体建设。