基于示范案例建设的静脉治疗护理质量持续改进

孙莉，史铁英，李艳娇，刘蕊，曹文卓，庄长娟，赵静晗，田薇，王瑞

静脉治疗在国际上已成为临床一项重要治疗手段，近70%的住院患者需要接受静脉治疗[1]。护士的静脉治疗操作技能水平是决定静脉治疗质量的关键因素[2]。孙红等[3]对全国部分三级甲等医院静脉治疗护理现状调查显示，存在静脉药物配制安全性有待提高、穿刺工具选择不够合理、感染控制不够规范、导管维护不够恰当、职业防护不够到位等不足。为适应我国国情发展，满足国内患者的临床治疗需要，规范静脉治疗临床护理操作，2013年原国家卫生计生委发布了首个静脉治疗行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》(下称“静脉治疗标准”)[4]并于2014年开始实施，成为临床静脉治疗护理技术的应用和管理导航。我院护理部2014年7月至2017年12月开展“践行静疗标准保障患者安全”整体方案研究，并在2018年首届国家医疗标准执行竞技赛中被授予全国“示范性案例”。本研究对方案的建设与实施总结如下。

1 对象与方法

1.1对象 以本院3个院区各大专科实施静脉治疗科室为研究对象，包括重症监护、胃肠外科、肛肠外科、乳腺外科、血液科、急诊科、输液室、儿科等28个病区。纳入所有在院静脉治疗患者；排除门急诊患者，以及当日离院或疾病危重、意识或精神障碍无法配合的患者。以2015年3月9日8:30～10:30接受静脉治疗的469例患者为实施前组，男247例，女222例；年龄1～95(58.13±20.64)岁。2016年9月8日8:30～10:30接受静脉治疗的558例患者为实施后组，男293例，女265例；年龄3～93(59.14±18.13)岁。参与该方案的临床护士1 857人，男33名，女1 824名；年龄21～59(34.40±8.24)岁。学历：硕士38人，本科1 472人，大专347人。职称：护士302人，护师792人，主管护师686人，副主任护师63人，主任护师14人。工作年限：工龄<1年78人，1～年41人，2～年182人，5～年337人，10～年774人，≥20年445人。

1.2方法

1.2.1建立静脉治疗专科小组 ①在静脉输液治疗专业委员会的领导下，由护理部、超声科、肿瘤科、介入科、血管外科、药剂科、伤口门诊及静脉导管门诊8个部门共同参与，组建外周静脉、PICC、中心静脉/输液港共3个亚专科静脉治疗小组。设组长、副组长各1人，主要负责培训方案、培训大纲、培训手册及相关制度等的制订，并定期接收组员的信息反馈对上述内容进行不断完善和改进。每个小组下设6名组员，由各大科内主要负责人组成，主要协助本科护士长做好大科内培训、导管置入、相关并发症管理、疑难会诊等，充分体现多学科团队合作。

1.2.2完善静脉治疗护理操作规范 完善我院静脉治疗护理操作规范，录制外周静脉留置针输液、外周静脉导管维护流程、冲管及封管、外周静脉血液采集等操作视频15项；修改完善静脉治疗护理制度18项、新增6项；修改静脉治疗护理操作规范13项、新增2项；修改静脉治疗护理操作评分标准13项、新增2项。

1.2.3国家标准解读培训

由静脉治疗专业委员会组织静脉治疗小组成员，学习、解读国家静脉治疗标准；邀请国内外知名专家对国家静脉治疗标准进行深入解读；针对PDCA、QCC等多种质量管理工具进行专项培训。

1.2.3.1执行多层级培训方式 开展优质静疗项目指导教师和优秀操作技能选手选拔赛，筛选优秀选手担任护理部静脉治疗质控员。形成“护理部质控部门-静脉治疗小组-静脉治疗专科护士”三级联合培训系统[5]，由护理部质控部门督导，采用以现场讲解、现场演示、分组实操等形式为主，首先培训静脉治疗小组成员，再集中培训静脉治疗专科护士的多层级培训模式，确保每项护理技术操作规范全面落实。

1.2.3.2强化多环节培训内容 从理论、技能、用药三个环节强化专项培训，在理论方面，加强对静脉治疗的发展、静脉治疗相关制度、评分标准、输液工具的选择、并发症的预防及处理、血管结构特点、职业防护知识等方面的培训；在技能方面，根据静脉治疗护理操作规范对相关操作流程及操作要点进行重点演练及指导，提高静脉穿刺、护患沟通等多方面技能；在用药方面，联合药剂科选拔科室用药督导护士，细化其职责及工作流程，加强静脉治疗药物相关药理知识、特殊药物合理使用及用药指导，完善药品不良反应上报流程及处理方法。

1.2.3.3实施多途径培训模式 项目组对外积极借力改善，聘请国内相关领域知名专家为客座教授，开展专业培训讲座；外派静脉治疗小组骨干参加中华护理学会、省级护理学会举办的相关培训。通过紧密型医联体、专科联盟等合作方式，打造医疗信息共享平台，帮助技术协作医院受益，并举办全国护理专家论坛，开展学术交流和现场调研活动，扩大专项培训范围。

1.2.4持续质量改进

1.2.4.1建立三级质量控制管理体系 通过病区质控员自查和各小组核心成员季查相结合的形式，发现问题，持续质量改进。①病区质控员每月第1周进行自查，第2周完成检查结果会诊，第3～4周完成数据分析，结合数据分析结果提出改进方案并实施；②外周静脉治疗组、PICC治疗组、中心静脉/输液港治疗组核心成员在组长带领下，每季度分片区进行互查，并将汇总的检查结果反馈给护理部和相应质控员，对数据进行分析，通过培训、考核、再现场查看，促进临床问题的持续改进。

1.2.4.2关注重点科室 根据静脉治疗护理专科小组会诊单内容进行类别和数据分析，如申请会诊科室、会诊数量、会诊问题等，梳理出PICC穿刺及维护问题集中科室，静脉治疗核心小组重点督查指导帮助，提高护理质量。

1.2.4.3建立多学科诊疗模式 由静脉治疗专科护士牵头，主治医师、静脉治疗专科护士为基础，血管外科医生、B超诊断专家等医护技组成的多学科团队，通过定期会议和需求会诊的形式，共同参与特殊或疑难病例具体问题的集体分析讨论，利用各专业的知识技术优势，对患者病情认识更加准确，提出适合个体的最佳处理方案，静脉治疗小组相关人员跟踪实施效果。

1.2.4.4引入信息化培训评价手段 采用“317护”掌上平台进行规范化理论考核，通过系统考核快速获得培训效果反馈；通过电子记录单精确监测每天静脉治疗相关内容及并发症发生率等，实现实时监控，并对检查结果进行反馈，分析原因，遵循持续改进原则制定整改措施；以HIS系统为基础，获取患者基本信息及数量等数据，以PDA为硬件，配合无线局域网进行现场数据采集、记录和简单处理、上传，通过计算机终端进行数据存储、分析，监测标准执行过程中的静脉治疗护理质量的敏感指标。

1.3评价方法 由静脉治疗小组成员2人一组，分别在实施前(2015年3月9日8:30～10:30)、实施后(2016年9月8日8:30～10:30)集中输液时间段，采用文字记录和现场拍照方式进行资料收集；包含穿刺工具、穿刺部位、敷料固定与维护、附加装置、输液并发症共5个方面。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料行χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组穿刺部位及静脉治疗工具比较 见表1。

2.2两组导管固定方式比较 见表2。

2.3两组并发症发生率比较 见表3。

3 讨论

3.1临床静脉治疗穿刺部位选择更加规范 护理人员是静脉治疗的主要执行者，是落实标准的主体。为充分调动护理人员执行标准的主观能动性，对护理人员实施静脉治疗知识培训，可以促进静脉治疗护理水平的提升和持续质量改进[6]。本院护理部将QCC、PDCA等质量管理工具与国家静脉治疗标准培训相结合，帮助临床护理人员变被动管理为主动参与，充分体现专业价值。经过培训，护理人员主观上对外周静脉穿刺部位的选择、静脉导管的固定方式更加合理，这与2016 INS《输液治疗实践标准》要求一致，前臂是外周静脉置管首选穿刺部位[7]，在前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间疼痛，有助于护理，并防止意外脱落和血栓。通过开展专项培训，实现了临床静脉治疗护理质量的持续改进。

表1 两组穿刺部位及静脉治疗工具比较 例(%)

表2 两组导管固定方式比较 例(%)

表3 两组并发症发生率比较 例(%)

3.2临床静脉治疗输液工具选择更加合理，输液工具连接与固定更加规范 国内首个静脉治疗行业标准于2014年正式实施，为规范我国静脉治疗护理实践、提高静脉治疗的安全性提供了有力指导[8]。“静脉治疗标准”是对静脉治疗技术的规范化统一，也是对护理人员的进一步要求[9]。本研究显示，通过对方案的解读与培训，临床静脉治疗输液工具的选择更加符合国家静脉治疗标准的要求，留置针因其软导管的特点，应用于静脉治疗中可减少针刺伤等不良事件发生[10]；对血管的刺激性小，可减少液体外渗概率[11]，本项目临床留置针使用率从培训前的67.38%上升到培训后的79.03%，对于输注腐蚀性化疗药物的静脉治疗，应首选中心静脉置管途径，以满足任何性质的药物输注[12]。表1显示，实施后输液工具连接和固定更加规范，钢针连接肝素帽的固定方式由10.02%下降到6.09%，导管透明敷料固定率由实施前的65.25%上升至81.54%(P<0.05，P<0.01)。可见静脉治疗护理质量持续改进使静脉治疗输液工具的选择与使用更加规范化、科学化。

3.3静脉输液并发症发生率下降 目前，全国92.5%三级甲等医院已建立静脉治疗小组[3]。有调查显示，83.7%调查对象知晓《静脉治疗规范》的途径为通过院内静脉治疗小组培训，静脉治疗小组是提供标准化护理和最佳实践的专业静脉治疗团队，是护士获取相关知识技能的重要来源[13]。同时，静脉治疗团队是院内静脉治疗工作开展的先行者和引路人。因此，组建一支架构合理的静脉治疗团队是执行国家标准规范的基础与保障。国家静脉治疗标准颁布后，本院护理部在认真解读学习“静脉治疗规范”前提下，对已有静脉治疗小组进行重组，充分体现多学科团队合作，不断更新静脉治疗新理论、新技术、新方法，以工作坊模式有计划地对科室人员进行新技术培训，鼓励跨学科开展新技术合作，建立有效的技术创新激励机制。以往静脉治疗护理中遇到的疑难问题，多是单方面依靠护理人员凭借临床经验处理。而多学科团队模式针对患者相关问题集体分析讨论，利用各专业的知识技术优势，对患者病情认识更加准确，有利于提出适合个体的最佳处理方案，患者静脉输液并发症发生率下降，这与Silva等[14]、李旭英等[9]的研究结果一致。

4 小结

随着静脉治疗工具、穿刺技术、附加装置等方面的飞速发展，静脉治疗已从一项单纯的护理技术操作发展成为涉及多学科、多层面的一种治疗手段，如何规范静脉输液操作、建立操作流程标准是目前国际静脉输液领域探讨的前沿焦点问题。本研究以“国家医疗标准执行”全国示范案例为依托，开展静脉治疗相关知识及技能培训，实现临床静脉治疗护理质量持续改进。但是，在方案实施过程中，输液工具的选择及并发症等方面仍然存在不足，尤其研究的评价方法没有行业认可的科学标准，需要下一步研究继续完善方案，进行深入探索。