维持性血液透析患者自我管理能力的潜在剖面分析

巴珍妮，彭山玲，陈玲

血液透析是终末期肾脏病患者广泛使用的替代治疗手段。至2017年底，我国终末期肾脏病患者达290万，维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)患者已达51万[1]。随着医疗水平的发展，MHD患者的生存率有了显著的提升，但因其经受着生活方式改变及各种并发症的困扰，生活质量并不乐观[2-3]。提高MHD患者的自我管理能力，能有效降低病死率和并发症，改善生活质量[4]。然而MHD患者的自我管理水平目前并不理想，这与其年龄、性别、透析龄、自我效能、社会支持水平等多种因素相关[5-6]。现有研究多局限于现状调查，对患者的自我管理特征未深入探讨，也忽略了个体能力的差异。潜在剖面分析(Latent Profile Analysis，LPA)是一种以人群为中心的分类技术，可以有效识别具有相同特征的一类人群[7-8]。它是基于概率模型进行分类，所得结果客观合理，同时还能从个体化的角度更好地审视研究对象，直观地展示群体的异质性。鉴此，本研究采用潜在剖面分析对MHD患者的自我管理能力进行特征分类，旨在为临床制订针对性的健康教育方案提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 2018年11月至2019年2月采用便利抽样法选取福州市3所三级甲等医院门诊MHD患者为研究对象。纳入标准：①确诊为慢性肾脏疾病并行MHD治疗；②规律透析治疗时间≥3个月，病情稳定；③具有良好的沟通、理解能力，自愿参加本研究。排除标准：①既往有精神病史、语言表达及听力障碍；②合并严重心脑疾病及恶性肿瘤；③住院患者。共有效调查326例患者。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般资料调查表，由研究者自行设计，包括年龄、性别、工作状况、文化程度、婚姻状况、个人平均月收入、医疗支付方式、原发病种类、透析龄、血管通路、透析频率、治疗方式及合并症个数等。②维持性血液透析患者自我管理量表，由李慧等[9]汉化，包含伙伴关系(4个条目)、问题解决(5个条目)、执行自我护理活动(7个条目)和情绪处理(4个条目)4个维度，共20个条目，采用Likert 4级评分法，从“从不”到“总是”依次赋1～4分，总分20～80分，得分越高表示自我管理行为越好。量表的Cronbach′s α系数为0.87，重测信度为0.86，各维度Cronbach′s α系数分别为0.846、0.825、0.738、0.622[9]。

1.2.2资料收集方法 研究者本人现场发放与回收问卷，让患者自行填写，若无法填写，研究者通过询问、解释等形式帮助患者完成填写内容。共发放问卷330份，回收有效问卷326份，有效回收率为98.79%。

1.2.3统计学方法 使用SPSS24.0软件对自我管理量表的4个维度得分进行标准化处理，并以此作为外显变量，运用Mplus7.0软件进行LPA[10]。LPA模型适配检验指标有信号评价指标及似然比Loglikelihood检验[11]；艾凯克信息标准(AIC)、贝叶斯信息标准(BIC)和经过样本校正的贝叶斯信息标准(SSABIC)是LPA模型中使用最广泛的信号评价指标，其数值越小说明模型拟合度越好；似然比检验指标包括Lo-Mendell-Rubin(LMR)和基于Bootstrap的似然比(BLRT)，用于比较潜在类别模型的拟合差异，P<0.05说明K个类别的模型优于K-1个类别的模型。Entropy是评价模型分类质量的指标，其值0～1，等于0.8时表示分类准确率超过了90%，越接近1分类准确率越高。运用SPSS 24.0软件进行方差分析、χ2检验及秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1潜在类别的确定及特征命名 本研究共探索了5个潜在类别模型。见表1。随着分类数的增加，AIC、BIC、SSABIC逐渐减小；当模型分为5个潜在类别时，AIC、BIC、SSABIC值最小，但LMR未达显著水平；分为4个潜在类别时，LMR达到显著水平，同时Entropy值为0.81，模型拟合效果最佳，故将自我管理能力分为4个潜在类别，并绘制剖面图1，如图1所示，类别1共170例(52.2%)，该类仅在伙伴关系上得分比类别2高，总体得分均比其余类别低，故命名为“自我管理低下型”；类别2共20例(6.1%)，该类自我管理能力虽处中等水平，但在伙伴关系和情绪处理方面得分较低，故命名为“自我管理被动型”；类别3共13例(4.0%)，该类在各维度上得分均高于其他类别，表现较为优秀，命名为“自我管理良好型”；类别4共123例(37.7%)，该类患者在各维度得分处于中等水平，命名为“自我管理一般型”。

表1 不同潜在类别模型拟合指数表

图1 MHD患者自我管理能力的潜在剖面图

2.2不同类别患者自我管理维度得分比较 见表2。

2.3不同类别患者的一般特征比较 见表3。

3 讨论

本研究将MHD患者的自我管理能力分为4个潜在类别，通过描述各类患者的管理特征，为今后制定针对性的健康教育措施提供参考。

3.1自我管理低下型 这类患者与医务人员互动较少，不主动参与透析方案的制定，不积极进行自我护理，不关注疾病进展，仅满足于完成日常透析，呈现出“低能力、低期望、低要求”的特点。原因可能为患者以退休老年人居多，文化水平偏低，对于疾病知识及治疗方式了解有限。其次，患者透析时间相对较长，多有不同程度的并发症，导致活动能力下降，一定程度上限制了自我护理。加之家属照顾日久渐渐麻木，放松了对患者的督促。医护人员需重点关注这类患者，给予全方位的关心和支持；应耐心细致、通俗易懂地为其讲解自我管理的要点，如利用食物模型，告知饮食注意事项；采用演示方法，教授血管通路的维护；通过观看视频让其了解常见并发症的处理。此外，与家属建立有效沟通，教授家属居家护理的技巧，配合、协助患者进行自我管理，共同促进管理能力提升[12]，以减少不良事件的发生。

3.2自我管理一般型 这类患者在情绪管理上表现良好，善于主动寻求他人的帮助以减少透析带来的负性情绪，心态上乐观从容；但在日常疾病护理及自我监测上表现一般，该结果与黄莉娟等[13]研究相似，呈现出“管理一般，高度乐观”的特点。可能因为患者自觉患病多年颇有经验，熟知疾病及自身状况，对自我调节能力盲目自信，导致自律性差，自我评价过高。这类患者是健康教育中的重难点对象，其管理能力有较大的提升空间。首先，应与患者共同分析自我管理中存在的问题，引导树立正确的疾病认知，对比客观指标指出患者主观感觉上的可能偏差；其次，开展病友互助小组活动，搭建病友交流平台，并提供多渠道的信息支持，以促进患者全面掌握疾病治疗及护理信息；最后，定期评估患者自我管理的变化，必要时可给予一对一的指导帮助。

表2 不同类别患者自我管理各维度得分比较 分，

表3 不同类别患者一般资料比较

注：HD表示血液透析；HDF表示血液透析滤过；HP表示血液灌流。

3.3自我管理良好型 这类患者与医护人员之间关系融洽，能够积极主动地参与对疾病的管理和透析方案的制定。在自我护理、问题解决、心理调适等方面具有较强的能力，呈现出“高能力、高期望、高要求”的特点。原因可能为患者多为中青年，透析时间较短，文化水平较高，明白自我管理在透析中的重要作用，但在治疗中也常容易出现情绪波动[14]。针对这类患者，医护人员应以支持和提醒为主；鼓励患者提出透析治疗问题，拓宽其知识面，从而达到持续巩固和强化管理能力的效果。另外，这类患者在同伴教育活动中具有重要的榜样作用[15]，可将性格友善、善于分享的患者培养成同伴教育者，协助医护人员共同进行健康管理。

3.4自我管理被动型 这类患者能够关注和解决自身疾病问题，完成日常的疾病护理，但却未能与医护人员形成良好的合作伙伴关系，治疗稍显被动；同时，自身不善于进行表达和交流，情绪管理能力相对低下，是群体中较为特殊的一类，呈现出“管理被动，内心压抑”的特点。可能因为：一方面，患者透析时间不长，文化程度偏低，缺乏相关的知识，不能很好地参与治疗决策；另一方面，由于治疗方式转变、个人角色不适应，导致患者治疗态度悲观消极，配合程度较低[16]。因此，医护人员应主动与患者建立良好的伙伴关系，加强疾病知识宣教，提高其疾病适应能力，从而强化其自我管理意识。此外，还应积极关注该类患者的心理状态，指导其通过运动、音乐、冥想等转移宣泄负性情绪[17-18]，鼓励其在身体条件允许的情况下回归社会，提升自我价值感。

4 小结

本研究通过潜在剖面分析将MHD患者的自我管理能力分为自我管理低下型、自我管理一般型、自我管理良好型、自我管理被动型4类。医护人员需甄别不同类型患者的管理问题及薄弱环节，采取针对性的干预措施，尤其对老年、无业、文化程度偏低、透析龄较长及情绪管理较差的患者应强化干预，以最大程度地提升患者的自我管理能力。本研究仅调查了福州市部分三甲医院的MHD患者，覆盖面较小，且部分类别样本量较小无法进行影响因素分析，今后可开展多中心、大样本调查，同时建立预测模型对各类患者的影响因素进行分析。