温阳升白颗粒联合艾灸改善癌症相关性疲乏的临床研究

王芳，高业博，薛鹏，高音，周磊，何生奇，芦殿荣，王宁军，朱世杰

(中国中医科学院望京医院肿瘤科，北京 100102)

癌症相关性疲乏(CRF)是影响癌症患者生活质量的一组常见症状，可以发生于肿瘤治疗期间和恢复期，因其持续时间长，症状重，已成为影响患者生活质量的首要因素。西医治疗癌性疲乏尚缺乏理性的治疗手段，以对症治疗为主。艾灸、针刺等非药物干预方法，已显示出一定的临床疗效，中药的效果在改善临床症状及生活质量方面有独特的优势，CRF在中医学中归属为“虚劳”范畴，本研究通过前瞻性、随机对照研究，采用温阳升白颗粒联合艾灸治疗取得一定临床疗效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 病例分组

于中国中医科学院望京医院肿瘤科2017年1月—2017年12月期间共招募83例癌症相关性疲乏患者，参照入、排标准，最后纳入60例患者。艾灸组28例，男11例，女17例；年龄最小43岁，最大78岁，平均61岁；病程时间平均14.4个月。艾灸加中药组30例，男14例，女16例；年龄最小53岁，最大79岁，平均71岁；病程时间平均15.2个月。符合纳入标准患者通过SAS9.1.2统计软件生成随机数字，按随机数字表法随机分为艾灸组(对照组)及艾灸加中药组(治疗组)，治疗期间有58例患者完成全部随访周期，其中有2例对照组患者脱落，2例患者均因无法耐受艾灸气味退出试验。

1.2 诊断与纳入标准

①经细胞学诊断、组织病理学诊断确诊为恶性肿瘤;②符合CRF诊断标准-BFI得分为4或以上;③KPS评分>50；预计生存期大于3个月;④发病后一直未有接受艾灸治疗；⑤无明显进食障碍，心、肝、肾功能无严重障碍;⑥在接受治疗前的3周之内未曾接受激素治疗;⑦患者充分知情，签署知情同意书者。

1.3 排除标准

①不符合纳入标准的；②困劳累等原因出现的疲劳，经休息后可缓解；③意识障碍或无法配合者；④施灸处皮肤破损；⑤合并发热或有出血倾向患者。

1.4 脱落和剔除标准

①未按医嘱服药或自行停药者;②严重违背临床试验方案，不宜继续接受试验者;③违反合并用药规定者;④受试者未完成方案所规定治疗周期视为脱落。

1.5 治疗方法

艾灸组(对照组)：将直径为18～20 mm左右的普通艾条，长度为200 mm，平均分为6段(每段长度为3～4 cm)，点燃一端后固定于艾盒内，并使燃烧一端始终处于向下的位置，以对应皮肤腧穴(关元、气海穴)行艾灸治疗。以上灸量以局部皮肤潮红而无灼烫感为度(约30 min/次)。连续治疗14 d。

艾灸加中药组(治疗组)：在对照组基础上，给予患者温阳升白颗粒:党参10 g，茯苓10 g，白术10 g，生黄芪10 g，干姜5 g，肉桂10 g，熟地黄20 g，川椒10 g，附子6 g，女贞子10 g,菟丝子10 g，甘草6 g,日1剂，分两次早晚饭后温服。连续治疗14 d。

1.6 观察指标

1.6.1 疲劳状况

采用Piper疲劳量表(RPFS)测量，治疗前后各评价一次。以疲劳分值为观察指标，分值越高表明CRF程度越重。根据分值将疲劳程度分划分为3个等级，轻度疲劳：0～3分；中度疲劳:4～6分；重度疲劳≥7分。

1.6.2 生活质量评分

卡氏评分(Karnofsky，KPS)，治疗前后各评价一次。在治疗结束后较治疗前评分增加≥10分为提高，减少≥10分为降低，KPS评分无变化者为稳定。

1.6.3 中医症状疗效判定

对阳虚证候进行研究，并按轻中重度给症状评分，治疗前、治疗后各记录一次。评价标准:临床症状积分(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。

1.7 统计学方法

所有数据采用SPSS 23.0软件进行分析，数据描述采用均值±标准差，计量资料：采用t检验；计数资料：采用卡方检验；所有的统计检验均釆用双侧检验，以α=0.05，P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料在病程、年龄、性别方面经统计学处理无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

2.2 两组治疗前后Piper疲乏量表评分比较

治疗后艾灸组及艾灸+中药组CRF均呈不同程度下降，两组治疗前后比较均有统计学差异；艾灸+中药组与艾灸组比较差异显著(P<0.05),见表1。

表1 两组治疗前后Piper疲乏量表评分比较(例)

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与艾灸组同时间点比较,bP<0.05

2.3 两组治疗前后生活质量评分比较

与本组治疗前比较，艾灸+中药组评分明显升高，两组治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；艾灸+中药组明显优于艾灸组，差异有统计学意义 (P<0.05),见表2、表3。

表2 两组患者治疗前后KPS评分变化例数比较(例)

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与艾灸组同时间点比较,bP<0.05

表3 两组治疗前后KPS评分差值比较

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与艾灸组同时间点比较,bP<0.05

2.4 两组阳虚证候疗效比较

艾灸+中药组症状改善优于艾灸组，有统计学差异(P<0.05),见表4。

表4 两组治疗前后阳虚证候疗效比较(例)

注：与艾灸组比较，bP<0.05

3 讨论

癌性疲乏是癌症患者最常见的症状,不仅是无疾病状态的癌症患者的常见症状,更是肿瘤进展患者的临床表现。系统回顾分析40项关于CRF的报告显示，CRF的发生率是46%～96%，并且超过25%的患者，在治疗结束后仍持续存在这一症状[1]。欧美等国家的权威性指南[2-3]中指出：癌性疲乏是一种令人感受痛苦，长期存在于癌症病程或因癌症治疗出现的，躯体性、情感性疲劳的主观感受，影响患者日常及活动功能。与正常人的疲乏相比较，CRF的特点是程度重，持续时间长，无法通过休息缓解。尽管CRF的发生率很高，现代医学对该病的发生机制尚不明确，病理生理研究认为可能的原因是细胞代谢产物异常，细胞因子释放，神经-体液功能的变化，5-HT调节及ATP合成酶异常，以及迷走神经传入异常[4-6]，研究显示抑郁和压力对促进癌性疲乏可能通过改变5-HT水平及影响交感神经系统的下丘脑-垂体-肾上腺轴 (hypothalamus-pituitary-adrenal cortex axis, HPA)功能发挥作用，从而促进CRF的发生发展[7]。

辨证论治是中医治病的原则，癌性疲乏根据证候、症状当属于虚劳范畴。汉代著名医家张仲景在《金匮要略》把虚劳作为一个病名首次提出来，指出五脏气血虚损成劳，治疗上重视补益脾肾二脏；金元以后,各医家对虚劳的理论认识及临证处方都有各家独到的见解，其中最为推崇的当属李东垣，其认为“形体劳倦则脾病为要领”，潜方用药长于甘温补中，以此创立了治疗虚劳的新理论。李中梓的《医宗必读》则强调脾肾两脏在虚劳中的重要性，认为“水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”。历代医家对于虚劳的学说和治疗法则，均可灵活应用在现代的癌性疲乏的治疗之中，尤以温阳补虚为代表。笔者所用温阳升白颗粒，具有温阳益气，健脾补肾的功效，本方以《太平惠民和剂局方》所载附子理中丸为主方，党参温中补虚之效最优，茯苓、白术健运脾气，助脾胃运化为君药，加生黄芪补中气，固表除虚，干姜、附子相须为用，可温阳助火，肉桂、熟地黄温肾阳、益精血，有补肾填精，温阳补虚之功，取阴阳互生互用之法则；癌性疲劳患者多羸瘦，虚寒困体，川椒性温，可行气散寒，对虚寒体质有载药上行之功效，女贞子，菟丝子温肾益精，与参类药物同用可培元固本，《神农本草经》记载为补益药之上上品。

此外，CRF患者的中医辨证常为多证相兼的情况，如两证相兼(脾肾阳虚证)或三证相兼(肾虚兼气血两虚证)；分型以虚证为多，实证较少，特别是阳虚为主。孙桂枝[8]治疗肿瘤多用金匮肾气丸联合四君子汤，主张补肾温阳。李佩文[9]教授治疗化疗后疲乏认为应在补气药同时加用补阳药。《黄帝内经》云：“阴成形，阳化气”，温阳益气是补充阳气的重要治则，艾灸具有明显温热功效，是用艾叶制成，以艾热刺激体表穴位或特定部位，通过激发经气的活动来治疗疾病，从而达到防病治病的一种治疗方法[10]。艾灸气海、关元具有培元固本的功效，医家用于治疗虚损疾病由来已久，《丹溪心法》记载: “灸丹田者，所以补阳，阳生则阴长也”， 腹部有任脉所过，主血，为“阴脉之海”，气海、关元是任脉要穴，主虚症可治羸瘦为患。以燃烧之艾草施灸强壮之穴可以使阳得阴助而生化无穷, 阴得阳升而泉源不竭，达到扶阴助阳目的。脏腑阴阳得调，神得充，筋得柔，则周身疲劳之症随之消。诚如《外台秘要》卷三十九说：“故汤药攻其内，以灸攻其外，则病无所逃。”

随着对 CRF 研究的深入，中药开始加入到 CRF 的治疗中，并取得了一定的效果。研究报道参芪扶正注射液及康莱特注射液等中成药注射液，治疗肿瘤患者化疗过程中CRF，均能明显改善患者生活质量及疲劳状况[11-12]。本研究表明，两组治疗前后，Piper疲乏量表评分均有不同程度升高，艾灸+中药组与艾灸组比较差异显著(P<0.05)。两组治疗前后，艾灸组与艾灸+中药组KPS评分均升高，两组KPS评分差值比较，艾灸+中药组明显优于艾灸组(P<0.05)。两组治疗阳虚证候疗效比较，艾灸加中药组症状改善率为86.7%，艾灸组为75.0%，明显优于艾灸组，有统计学差异(P<0.05)。

综上所述，中药温阳升白颗粒联合艾灸治疗癌性疲乏，可以改善癌性疲乏的发生率，较单纯的物理治疗疗效更高，内外兼治，有利于减轻脾肾阳虚型患者的中医证候，减轻疲乏症状，提高癌症患者生活质量。