铜砭刮痧联合桂香温经止痛胶囊治疗寒凝血瘀型子宫内膜异位症痛经的临床观察

丛慧芳，于洋，，李阳，刁旺平，张天婵，3*

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001;2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040;3.黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150036)

子宫内膜异位症(Endometriosis,EMs)是指具有活性的子宫内膜组织出现在子宫以外的部位，通常临床表现为继发性痛经、慢性盆腔痛、月经异常、性交不适及不孕等，育龄期女性该病的发病率较高，约占10%～15%[1-2]，现代治疗主要采用腹腔镜手术或者激素疗法。痛经是该病临床常见的主要症状表现，近年来，中医外治法治疗该病逐渐受到人们的关注，传统刮痧疗法依据中医经络理论，通过疏通经络、行气活血的作用达到治疗疾病的目的。临床研究报道采用足三阴经刮疗法治疗原发性痛经疗效确切，并且可以明显改善原发性痛经引起的胃肠道症状[3]。铜砭刮痧疗法相比于传统刮痧疗法，局部渗透作用及调畅气血运行的能力更深更强[4]。本研究以临床常见的子宫内膜异位症寒凝血瘀症型痛经患者为研究对象，根据本证型的中医病机对症采用铜砭刮痧联合桂香温经止痛胶囊治疗的方法，并与单纯口服桂香温经止痛胶囊疗法比较，观察对比两组临床疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究56例寒凝血瘀型子宫内膜异位症痛经患者均来源于2017年1月—2019年6月黑龙江中医药大学附属第二医院妇科一门诊。将56例患者按照就诊顺序随机分为治疗组(铜砭刮痧+桂香温经止痛胶囊)和对照组(单纯口服桂香温经止痛胶囊)各28例。治疗组中已婚23例，未婚5例(有性生活史)，宫内放置节育环20例，卵巢异位囊肿19例，盆腔触痛结节23例；对照组中已婚25例，未婚3例(有性生活史)，宫内放置节育环19例，卵巢异位囊肿21例，盆腔触痛结节19例。两组寒凝血瘀型子宫内膜异位症痛经患者年龄、病程、治疗前中医症状评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照2015年中华医学会妇产科分会子宫内膜异位症协作组制定的《子宫内膜异位症的诊治指南》[5]：①症状和体征：临床主要表现疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛及性交痛、不孕;②影像学检查：(包括彩超、CT和MIR检查)发现盆腔内异症病灶;③腹腔镜检查确诊;④血清CA125水平轻、中度升高。

中医寒凝血瘀型辨证标准：参照《中医妇科学(第七版)》《中医病证诊断疗效标准》《中医临床诊疗术语证候部分》[6-8]中有关子宫内膜异位症寒凝血瘀型辨证分型并结合中医辨证结果制定：经前、经期少腹及腰骶部不适或冷痛拒按，得热痛减，经量少，经色紫暗，夹血块，块下痛减，畏寒肢冷，面色青白，肌肤甲错，舌紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉沉紧。

1.3 纳入标准

①符合上述中医、西医诊断标准和中医寒凝血瘀型子宫内膜异位症痛经诊断标准者；②年龄16～40岁；③治疗前12周未服用止痛、镇静及激素类药物；④无其他重大内科疾病和精神疾病者；⑤腹痛VAS疼痛积分≥3分者；⑥患者知情同意。

1.4 排除标准

①近3个月服用过激素类药物，或潜在肝、肾功损害的药物；②妊娠或哺乳期女性；③排除原发性痛经或其他疾病导致的痛经患者；④合并肿瘤、心脑血管疾病等重大疾病者；⑤治疗期间同时采用其它药物治法干预者；⑥不能配合完成治疗者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

采用单纯口服桂香温经止痛胶囊治疗，药物的主要成分包括：山药、白芍、小茴香、官桂、细辛、延胡索、五灵脂、川牛膝、当归、水蛭、山茱萸等(本药为黑龙江中医药大学附属第二医院制剂室提供)。服用方法：每次4～6粒，每日3次。1个月经周期为1个疗程，月经期正常服药，连续服用3个疗程。

治疗组：在对照组的基础上，增加铜砭刮痧疗法，于月经来潮第1日起给予铜砭刮痧治疗，每周1次，1个月经周期为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.5.2 操作方法

铜砭刮痧方法：患者取坐位，嘱患者放松，选取背部督脉、八髎穴、臀部、带脉、小腹、腹股沟为重点治疗部位，配合膝盖以下足阳明胃经、足太阴脾经、足少阴神经刮痧，施术者应手腕放松、以肘发力，先抹一层油，刮痧油不易太多，以免打滑不易出痧。铜砭刮痧板与皮肤呈45°角，操作手法为由上往下刮，下行为顺，上行为逆。先上后下、先左后右，先躯干后肢体，顺着肌肉骨骼方向，使疼痛相对减轻，操作时间为2 h，每周治疗1次，1个月经周期为1个疗程，连续3个疗程。

1.6 观察及检测指标

1.6.1 疗效评定标准

采用视觉模拟评分量表(VAS)对两组患者治疗前后疼痛进行评分：用0～10数字表示疼痛程度，根据患者的主观感受，0表示无疼痛，10表示无法忍受疼痛，数值越大表示疼痛程度越剧烈。

治愈：患者疼痛完全消失，VAS分值=0；显效：治疗后，患者疼痛症状显著减轻，VAS分值较治疗前减少2/3及以上；有效:治疗后，患者疼痛症状有所好转，VAS分值较治疗前减少1/3～2/3；无效：治疗后，患者疼痛症状无改善，VAS分值较治疗前减少1/3以内或无改善。

1.6.2 中医痛经症状评分

参照《中药治疗痛经的临床研究指导原则》[9]，寒凝血瘀型痛经中医症状评分情况如下：

主症包括小腹冷痛，按之则痛，得热痛减3项，每项按无、轻、中、重程度分为4个等级，分别计分0、2、4、6；兼症包括月经后期、量少或经行不畅，畏寒肢冷，面色苍白，经色黯淡有血块5项，每项按无、轻、中、重程度分为4个等级，分别计分0、1、2、3分。

1.6.3 包块直径测定

采用腹腔镜检查确定子宫内膜异位的位置和性质，同时使用美国GE公司的LOGI400型超声诊断仪，分别于治疗前后月经来潮干净后测量卵巢异位囊肿包块最大切面的直径。

1.7 统计分析

2 结果

2.1 两组患者治疗后临床疗效比较

治疗结束后，对比评价两组治疗后临床疗效，结果显示，治疗组有效率96.43%,对照组有效率78.57%，差异有统计学意义(P<0.05)，提示铜砭刮痧联合桂香温经止痛胶囊治疗EMs痛经患者的疗效明显优于单纯口服桂香温经止痛胶囊。见表2。

表2 治疗结束后两组患者临床疗效比较(例)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 治疗前后两组患者VAS评分比较

观察比较两组患者治疗前后VAS评分改变情况。结果显示：两组治疗2个疗程后和治疗3个疗程后与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗3个疗程结束后，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组患者VAS评分比较分)

注：与本组治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗3个疗程后比较，*P<0.05

2.3 治疗前后两组患者中医证型症状评分比较

观察比较两组患者治疗前后中医寒凝血瘀型痛经评分改变情况。结果显示：组内比较，与治疗前比，各症状积分较前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，两组治疗后小腹冷痛、得热痛减症状改善情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后两组寒凝血瘀型EMs痛经中医症状积分评分比较分)

注：与本组治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

2.4 两组卵巢异位囊肿患者治疗前后包块直径的比较

治疗结束后，观察比较两组卵巢异位囊肿患者治疗前后包块直径的改变情况。结果显示：经治疗，治疗组、对照组包块直径均明显减小，差异有统计学意义(P<0.05),治疗组卵巢异位囊肿包块直径明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明铜砭刮痧联合桂香温经止痛胶囊与单纯口服桂香温经止痛胶囊均对卵巢异位囊肿包块直径减小有一定作用，但铜砭刮痧联合桂香温经止痛胶囊的作用效果更佳。见表5。

表5 治疗前后包块直径比较

注：与本组治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05

3 讨论

子宫内膜异位症导致的痛经，归属于中医学中“痛经”“癥瘕”等范畴，传统中医学认为痛经的发病原因不外乎外感和内伤两个方面，正如《傅青主女科》云：“夫寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉居于下焦……经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作痛。”所谓“不通则痛、不荣则痛”，痛经日久，气血运行不畅，瘀血瘀积于内，则为癥瘕，癥属气分，而瘕属血分，《医林绳墨·癥瘕》中云：“癥瘕之症，在妇人有之，由乎气聚而血不行也……又或当经之时，经行未尽，交媾阻塞，血室有伤，是则为瘕，瘕当破血可也。”丛慧芳教授首创提出“伏寒伤肾、致瘀损络”的病机理论，“伏邪”即伏气，指人体感受外邪而邪伏藏于人体内，逾时发病。伏寒三阶梯：一为先天之寒，即禀赋父母先天之阳虚而生内寒；二为胎传之寒，指孕期伤及寒邪通过冲任传至胎儿即所谓的胎毒；三则自感之寒，因感受寒邪不即刻发病，内伏伺机而动。寒性收引，感寒后机体血脉失于温煦，气血凝滞，气机收敛，经脉拘紧，脉络瘀阻而致血瘀，瘀血不去新血难安，瘀血阻滞致使血行脉外为离经之血，反复周始，日久伤络。

该病缠绵难愈，易复发，临床观察发现EMs导致的痛经，中医寒凝血瘀证型者居多，因此本项目研究选择寒凝血瘀型EMs痛经患者为研究对象，治疗方法以散寒化瘀，通脉止痛为主。目前，中医治疗除采用活血化瘀、散寒止痛中药治疗外，越来越多的临床研究报道中医外治疗法包括针灸、刮痧、拔罐疗法也可明显改善痛经症状[10-12]。

刮痧疗法的起源最早追溯于旧石器时代，随着人类社会的不断积累与发展，逐步形成了砭石治病的方法，本研究采用的铜砭刮痧疗法也是古老刮痧疗法的衍变成果。现代应用的刮痧疗法主要以中医经络穴理论为基础，采用器具作用于人体的皮肤反复刮试，具有疏通经络、活血化瘀的作用，同时可通过观察患者的痧像，对判断疾病的发病部位及病因有积极的作用。本研究采用的铜砭刮痧器具主要由黄铜制成，研究表明黄铜可以与人体达到良好的共振作用，因此相对于其它刮痧器具，铜砭刮痧法的作用力更强，更有利于将气血通达到机体更深更远的部位，此外临床研究认为,中医外治疗法包括针灸和刮痧疗法，可以通过激活经络和腧穴部位的皮质、皮质下边缘系统和小脑等，与疼痛相关区域的中枢网络平衡，进而减缓疼痛[13-14]。郑红等[15]认为原发性痛经多属实证，其病机主要为寒湿凝滞、气血瘀阻，因此采用刮痧疗法通过对局部皮肤的反复刮拭，加速气血循环，引邪外出，到达温经散寒、活血化瘀的目的，临床总有效率达94%。

本研究选取督脉为主要的刮痧部位，督脉为“阳脉之海”，主一身之阳气，寒凝血瘀型EMs痛经患者，中医认为多由寒邪内阻、经脉瘀滞所致，而督脉具有推动温煦固摄的作用，通过铜砭刮痧法可加强温经通络，促进气血运行的作用。其次八髎穴是女性痛经常用穴，佐以臀部、带脉、小腹、腹股沟加强温通化瘀、调经气血的作用。此外研究应用的桂香温经止痛胶囊是本院治疗寒凝血瘀型痛经病的院内制剂，本方主要以经方当归四逆汤和少腹逐瘀汤加减化裁而来，主要治疗女性寒邪潜伏、瘀血阻络所致的腹痛，调节得温痛减、手足厥冷、面色苍白等中医症状。方中山药与山茱萸同用，意在调补肝肾，白芍与当归相配通补兼施，一者有柔肝缓急止痛之功，一者有补血活血止痛之效。此外，葫芦巴、小茴香、肉桂主要起到散寒、温经、通脉的功效，延胡索、川牛膝引血下行，活血通经止痛，五灵脂活血化瘀，水蛭则增强了破血通络功效。本研究采用铜砭刮痧联合桂香温经止痛胶囊治疗寒凝血瘀型EMs痛经，通过与单纯口服桂香温经止痛胶囊作对照，观察比较两组患者临床疗效及治疗前后VAS评分、中医寒凝血瘀型症状评分、卵巢异位囊肿的大小改善情况，治疗结果显示单纯口服桂香温经止痛胶囊可以缓解寒凝血瘀型EMs痛经的症状，但联合铜砭刮痧法的治疗效果更佳，总有效率96.43%，可明显改善卵巢异位囊肿的大小，对于部分寒凝血瘀证的中医症状缓解效果明显优于单纯口服桂香温经止痛胶囊。

EMs导致的痛经，重则严重影响患者的生活质量，甚至导致不孕，近年来传统医学采用自身特色疗法治疗该病取得了良好的治疗进展，且临床应用安全无毒副作用，患者易于接受。本研究结果提示铜砭刮痧联合桂香温经止痛胶囊可明显改善EMs导致痛经的临床症状，疗效确切，值得临床推广和应用。