益肾敛精泄浊法治疗糖尿病肾病的临床疗效分析

吴开明，常健菲，王皓宇，聂浩劫

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江省中医药科学院， 黑龙江 哈尔滨 150036；3.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

糖尿病肾病(DN),主要表现为尿蛋白含量超过正常的排泄量，是糖尿病(DM)主要的慢性微血管并发症之一，也是导致肾功能衰竭甚至死亡的主要原因之一[1]，研究报道[2-3]，糖尿病肾病引发的肾功能衰竭的发生率是非糖尿病的17倍，极大增加了糖尿病患者因肾功能衰竭的死亡风险。目前西医尚无有效防治DN肾功能进展性损害的药物，因此，针对DN发病机制和有效防治途径的研究具有重要的理论和现实意义。近年来较多研究报道，DN的发病机理与炎性反应和免疫调节作用相关，DN亦被认为是一种炎症性疾病[4]。本研究以益肾敛精泄浊法为治疗法则，运用芪地降白汤治疗糖尿病肾病，分析了临床疗效及对炎症因子水平的影响，旨在探讨其治疗作用机理，以提高临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

96例患者均为2013年10月—2015年1月期间收集的门诊及病房DN患者(肝肾阴虚、瘀血湿浊型)。随机分为治疗组和对照组，治疗组48例，对照组48例。治疗组男20例，女28例，年龄(50.16±8.01)岁，糖尿病病程(4.53±1.15)年，糖尿病肾病病程(3.21±0.98)年；对照组男21例，女27例，年龄(53.74±5.82)岁，糖尿病病程(5.21±1.34)年，糖尿病肾病病程(3.94±1.02)年。治疗前两组患者性别、年龄、病程等比较无差异(P>0.05)，具有可比性。中途无患者退出治疗。

1.2 诊断标准

中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)[5]，DM诊断标准参照1999年WHO糖尿病研究组提出的糖尿病诊断标准[6]；《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]制定。DN诊断标准参照Mogensen糖尿病肾病诊断分期标准[8]。

1.3 纳入标准

符合糖尿病和糖尿病肾病诊断标准，且符合Mogensen DN Ⅲ期-Ⅳ期诊断标准，24 h尿蛋白定量(Upro)小于3.0 g；中医证型符合肝肾阴虚、瘀血湿浊型；年龄30～65岁；患者于治疗前未接受与本研究相同的药物；已签署知情同意书者。

1.4 排除标准

不符合上述纳入标准者；其他疾病引起的尿蛋白阳性者；有严重糖尿病急性并发症者；患有其他严重的慢性病(如恶性肿瘤、心血管疾病、脑血管疾病等)者；过敏体质者；哺乳及妊娠期妇女。

1.5 治疗方法

两组患者均采用常规糖尿病基础治疗，对照组在常规治疗的基础上加用盐酸贝那普利片(洛汀新，北京诺华制药有限公司生产，国药准字H20030514)10 mg，每日1次口服；治疗组在对照组治疗的基础上加用芪地降白汤，组成：黄芪40 g,熟地黄15 g,山茱萸15 g,山药15 g,牡丹皮15 g,茯苓15 g,泽泻15 g,桑螵蛸20 g,当归15 g,水蛭7 g,白花蛇舌草20 g，土茯苓20 g等，每日1剂，水煎分2次早晚温服。3个月为1个疗程，共观察1个疗程。

1.6 观察指标

分别于治疗前、后检测空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-18(IL-18)、白细胞介素-6(IL-6)、超敏C-反应蛋白(Hs-CRP)、24 h尿蛋白定量(24 h Upro)、尿白蛋白排泄率(UAER)。

1.7 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》进行疗效评价[5]。显效：临床症状、体征消失或明显改善，24 h Upro下降≥50%，或恢复正常。有效：临床症状、体征均有好转，24 h Upro下降≥30%，<50%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，24 h Upro无变化或升高。

1.8 统计方法

2 结果

2.1 治疗前后两组患者FBG、2 h PG水平比较

见表1，两组患者治疗前FBG、2 h PG水平比较，无显著差异，P>0.05；治疗后两组患者组内比较，FBG、2 h PG水平均降低，差异显著，P<0.05；治疗后两组间比较，无显著差异，P>0.05。

表1 治疗前后两组患者FBG、2 h PG水平比较

注：与本组治疗前比较,※P<0.05

2.2 治疗前后两组患者24 h Upro、UAER水平比较

见表2，两组患者治疗前24 h Upro、UAER水平比较，无显著差异，P>0.05；治疗后两组患者组内比较，24 h Upro、UAER水平均降低，差异显著，P<0.05；治疗后两组间比较，治疗组24 h Upro、UAER水平降低优于对照组，差异显著，P<0.05。

表2 治疗前后两组患者24 h Upro、UAER水平比较

注：与本组治疗前比较,※P<0.05；与对照组治疗后比较,▲P<0.05

2.3 治疗前后两组患者TNF-α、IL-18、IL-6、Hs-CRP表达水平比较

见表3，两组患者治疗前TNF-α、IL-18、IL-6、Hs-CRP表达水平比较，无显著差异，P>0.05；治疗后两组患者组内比较，TNF-α、IL-18、IL-6、Hs-CRP表达水平均降低，差异显著，P<0.05；治疗后两组间比较，治疗组TNF-α、IL-18、IL-6、Hs-CRP表达水平降低优于对照组，差异显著，P<0.05。

表3 治疗前后两组患者TNF-α、IL-18、IL-6、Hs-CRP水平比较

注：与本组治疗前比较,※P<0.05；与对照组治疗后比较,▲P<0.05

2.4 治疗后两组患者综合疗效比较

治疗后治疗组总有效率89.58%，对照组总有效率66.67%，两组比较差异显著，P<0.05。见表4。

表4 治疗后两组患者综合疗效比较

注：与对照组比较,※P<0.05

3 讨论

中医学认为，糖尿病肾病应归属于“消渴”疾病范畴，属消渴病之下消阶段，为虚实夹杂，本虚标实之证。肝肾同源，精血互生，肾精不足，肾气亏虚，肾之封藏失司致精微外泄，肝肾阴虚是糖尿病肾病的基本病机；瘀血、湿浊、毒邪夹杂，损伤肾络，亦致精微外泄，瘀血湿浊阻络为其病理因素且贯穿于疾病的始终[9]。故肝肾阴虚为糖尿病肾病本虚的基本病机，瘀血湿浊为糖尿病肾病标实的基本病机。西医学认为，炎症反应是促使糖尿病肾病发生发展的关键性因素，DN是一种炎症相关性疾病，即免疫性炎症。近年来研究显示，炎症反应是糖尿病患者血管动脉硬化恶性循环的核心因素，在糖尿病肾病的发生发展过程中，纤维化是其最基本和最重要的病理特点，而炎性反应即是肾脏纤维化发生发展的中心环节[10]。

TNF-α主要由单核-吞噬细胞产生，参与多种炎症反应的过程。研究显示[11]，TNF-α水平随着DN病情进展而升高，同时TNF-α水平升高亦可提示DN发生概率增大。DN患者血清中TNF-α水平普遍升高，且TNF-α表达水平与尿蛋白水平程正相关[12-13]。IL-18是一种多效促炎因子，它与DN的尿蛋白排泄相关，肾小球滤过率随着DN患者血清中IL-18水平的升高而下降，IL-18表达水平的升高提示并促进DN的发生与发展[14]。IL-6是活化的T细胞和成纤维细胞产生的淋巴因子，作为一种机体在免疫应答中产生的重要介质，具有多种生物学活性是多效性细胞因子，能调节多种细胞功能。IL-6水平被认为是DN进展的重要标志，研究报道[15]，IL-6在DN大鼠肾组织中基因表达和尿液中水平均显著增加，且增加程度与肾损伤程度呈正相关。IL-6可通过促进肝细胞合成C反应蛋白，加重肾脏损害[16]，认为C反应蛋白水平升高是2型糖尿病微血管病变的独立危险因素[17]。

芪地降白汤由黄芪、熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、桑螵蛸、当归、水蛭、白花蛇舌草、土茯苓等组成，全方益肾敛精泄浊，标本兼治，具有治疗糖尿病肾病，减少蛋白尿的作用。方中黄芪大补中气，使气行血亦行；熟地黄补血滋阴，益肾填精共为君药。山药、山萸肉补益脾肾，亦能固精，茯苓、泽泻健脾利水，渗湿泄浊，可利肾络之湿浊从小便而去；牡丹皮既可活血，又能清相火，所含丹皮酚及其以外的糖苷类成分均有抗炎作用，共为臣药。桑螵蛸补肾固精缩尿，为肝肾命门药也，功专收涩；当归补血活血行血，补中有动，行中有补，为血中之气药；白花蛇舌草、土茯苓清热解毒，利湿通淋，具有抗氧化、抗炎、调节免疫功能等作用；水蛭通经活络，可搜剔肾络，剔除邪毒，具有抗炎、抗纤维化作用，水蛭素中的消炎酶是其发挥抗炎作用的主要成分，共为佐药。

本研究结果证实，DN患者存在炎症指标水平升高，提示炎症因子可能是促进DN发生发展的危险因素之一。研究结果显示芪地降白汤能明显降低炎症因子TNF-α、IL-18、IL-6、Hs-CRP表达水平，故可推论，降低上述炎症因子的释放可阻止或延缓糖尿病肾病的发生与发展。本研究结果显示芪地降白汤能明显改善DN患者的临床症状和体征，降低24 h Upro、UAER水平，降低炎症因子TNF-α、IL-18、IL-6、Hs-CRP表达水平，作用明显优于对照组。临床研究证实了芪地降白汤治疗糖尿病肾病的有效性，其更多机制有待于进一步研究。