基于数据挖据的补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症取穴规律分析

石海平，李家劼

(1.安徽中医药大学第一附属医院推拿科，安徽 合肥 230031；2.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012)

腰椎间盘突出症，是腰椎间盘各部分发生退行性病变后，在外力作用下，使纤维环发生破裂，髓核突出并刺激或压迫血管、神经根或脊髓等组织而引起腰痛，且伴有双下肢放射痛或坐骨神经反射性疼痛等症状的一种病变[1]。近年来，其发病率呈明显上升趋势，患者呈现年轻化的特点。本病具有发病持续时间长、发病时症状重，难以根治易反复的特点，针灸做为此病的有效治疗方法，历史悠久，但古今不同医家治疗本病所选取穴位数目繁多、差异明显，缺乏统一规范，难以形成可供遵循的应用方案，很大程度上影响其在临床上的推广应用[2]。故本研究拟通过收集《针灸大成》以及近十年来的临床研究文献中补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症的处方取穴，运用数据挖掘方法，对其取穴规律进行分析与总结，为临床进一步优化腰椎间盘突出症的针刺防治方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

古典文献的研究范围是总结了清代以前中国针灸主要学术经验的代表性著作——《针灸大成》；现代临床医学文献的研究范围是2008—2018年期间中国国内核心期刊公开发表的中医、针灸相关的国家级和省级医学杂志。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准

①研究对象：根据中医或西医的诊断标准(按《中药新药临床研究指导原则》的诊断标准：典型的一侧或两侧腰部疼痛症状；可有反复发作病史；排除因肿瘤、水肿、淋证、腰骶骨关节疾患以及妇科妊娠、月经不调等而有腰痛症状者)，明确诊断为“腰椎间盘突出症”的患者；文献中缺乏明确诊断标准，但作者明确叙述患者症状与“腰椎间盘突出症”相符，且不考虑研究对象的年龄、性别、国籍、病情程度等因素。

②干预措施与比较措施：治疗组干预措施主要是常规针灸疗法(包括毫针或光电热等形式的刺激作用于穴位、痛点)，并设立了有别于治疗组疗法的对照组，同时必须是临床对照试验，或是随机对照试验。纳入病例为诊断中含有“腰痛”字样的临床观察(包括腰椎间盘突出/膨出症等)。

③结局指标：目前针灸治疗腰椎间盘突出症的疗效评定标准具有多样化，本研究采纳所有纳入文献使用的疗效评定标准。

1.2.2 文献排除标准

①文献类型：排除单个病案、验案报道、评论、综述及专家经验、医家自述、专家意见类的文献,排除动物实验研究类的文献，排除重复发表或研究数据雷同的文献；②研究对象：排除病名不规范、诊断不明确等无法明确其研究对象为腰椎间盘突出症患者的文献；③干预措施：排除没有论及补肾法或活血法针刺有关十二正经穴位或奇经八脉穴位或任意针灸穴位或针灸类处理方案的文献，微针疗法(如仅用耳针、头针、腹针、梅花针、埋线或穴位注射等)作用于非十四正经腧穴、经外奇穴、阿是穴及无具体用穴描述的临床治疗研究文献。

1.3 文献检索

文献检索的方法有计算机检索与手工检索两种。计算机检索的电子资料库范围包括中文生物医学期刊文献数据库(CMCC)、中国生物医学文献光盘数据库(CBM disc)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库(WF)、中国期刊全文数据库(CJFD)，对电子数据库未能检索到的文章进行手工文献检索[3]，以检索出与本研究相关的临床硏究文献。检索年限均限定为2008—2018年，采用主题词、关键词相结合的检索方式，检索词限定为“腰椎间盘突出症or腰痛or腰腿痛”，干预措施设定为“针灸”或“针刺”。

1.4 数据库的构建与预处理

①数据库的构建：依据纳入与排除标准确定纳入、分析的文献，本研究采用Office 2010建立了“补肾活血法针灸腰椎间盘突出症临床文献数据库”，将每一篇符合纳入标准的文献中的相关针灸取穴处方录入数据库，数据库包含所有针灸处方取用的腧穴。为保证数据质量，采用两位评价员两次筛选、录入，第3位评价员进行审核。②腧穴名称的规范：本次研究参照《针灸穴名国际标准化手册》、国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)和《中国腧穴通鉴》建立“腧穴知识表”，主要包含361个正经穴位及奇穴、阿是穴的穴名、国际代码、归经、别名以及特定穴名称等，参照此表对所有腧穴名称的表达进行规范。③针灸处方库的建立：通过初步搜索得到文献1 265篇，排除不符合纳入标准文献，共纳入289篇文献，最终得到289条穴位处方。本研究将289篇“腰椎间盘突出症”的纳入文献按照中医、针灸的理、法、方、穴理论进行梳理，对各个医案的针灸取穴处方进行分析。同时，对于处方中双侧取穴的文献，录入一侧穴位即可；对于同一处方中的组穴予以拆分，例如，将“八髎”拆分为“上髎、次髎、中髎、下髎”，且只录入一侧穴位；“腰夹脊”“阿是穴”只按照一个腧穴来录入、计算以及分析，不再具体拆分，而“奇穴”有具体的位置和名称，仍按照具体腧穴定位、名称进行录入、分析。

1.5 数据挖掘

①描述分析：使用Excel 2010处理处方腧穴数据，计算出高频腧穴的使用频率以及各种腧穴的分部、归经、种类的频数、频率，继而分析、归纳、总结取穴规律。②关联规则分析：使用IBM SPSS Modeler 18.0中的Aprior模块进行腧穴关联规则分析，挖掘腧穴之间的配伍规律。③核心处方分析：根据腧穴在同一位置同时出现的不同频次以及在处方中的重要程度，采用IBM SPSS Modeler 18.0中的Web复杂网络绘制腧穴关联关系整体与核心处方的网络图。

2 结果

2.1 腧穴频数分析

腧穴频数分析显示补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症的常用腧穴及其频数情况。通过针灸处方的数据挖掘，得出已构建的“补肾活血法针灸腰椎间盘突出症临床文献数据库”中的289例针灸处方共运用腧穴(含奇穴、阿是穴)72个，总取穴频次2 657次。取穴频次大于等于20次的共24个，频次最高的是环跳和委中，分别为238、236次，使用频率分别为82.35%、81.66%，其次为肾俞、阳陵泉、腰夹脊、昆仑。具体见表1。

表1 补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症 常用腧穴频率情况(频次≥20次)

2.2 腧穴—部位关联频数分析

对补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症所使用的72个腧穴进行分部关联的频数统计，共涉及5个部分。其中下肢部与腰骶部腧穴的使用频率分别高达56.19%、41.96%，用穴共56个，占总腧穴数的77.78%，而其它3个部位腧穴的总使用频率仅占1.84%。分析结果具体见表2。

表2 补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症的腧穴-部位关联情况

注：下肢部、腰骶部中仅列出使用频次排名前10的选用腧穴

2.3 腧穴—经络关联频数分析

补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症的选穴分布于十条经脉，包括八条正经和任督二脉，阳经总使用频率为79.16%，阴经总使用频率为4.37%，其中膀胱经、胆经、督脉以及胃经4条经脉的腧穴使用频次共计2 241次，占总频次的84.34%，用穴共53个，占总腧穴数的73.61%。分析结果见表3。

2.4 特定穴及奇穴、阿是穴关联频数分析

补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症的取穴包含了特定穴中的九类以及奇穴、阿是穴等。涉及的特定穴共48个，占总用穴数的66.67%，使用频次计1 721次，占总使用频次的64.77%。而非特定穴包括一般经穴、经外奇穴、阿是穴等共24个，其中奇穴、阿是穴使用频次共285次，占总使用频次的10.73%。使用频次排在最前的8个特定穴是环跳、委中、肾俞、阳陵泉、昆仑、大肠俞、悬钟、足三里。各类特定穴及奇穴、阿是穴的使用频次见表4，五输穴的使用频次遥居其他特定穴之首，占28.75%，其次是背俞穴(13.93%)和交会穴(10.05%)。而奇穴中又以腰夹脊使用频次(158次)为最高，占总使用频次的5.95%。

2.5 腧穴配伍关联规则分析

本次腧穴配伍关联规则分析，以补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症289例处方中使用频次在20次及以上的24种腧穴为关联对象。将前项最小支持度设为12%，规则的最小置信度设为85%，得出最常用的19个腧穴配伍，按照置信度的高低排列，排在第1位的腧穴配伍项集为“环跳、殷门”，置信度高达94.64%，其支持度提示环跳和殷门同时出现在289例处方中的频率为19.38%。而支持度排在第1位的两组腧穴配伍项集为“环跳、阳陵泉”“委中、阳陵泉”，其置信度分别为88.89%、86.24%。关联结果见表5。

表3 补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症的腧穴-经络关联情况

注：足太阳膀胱经中仅列出使用频次前10的取穴

表4 补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症的特定穴及奇穴、阿是穴关联情况

注：五输穴中仅列出使用频次排名前10的选用腧穴

表5 补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症的腧穴配伍二项关联情况

2.6 腧穴关联的复杂网络分析

采用SPSS modeler 18.0 Web复杂网络对腧穴进行分析，设置阈值为绝对、强链接较粗，可显示的最大链接数为80，弱链接上限为15，强链接下限为35，链接大小显示强/正常/弱类别，生成图1处方取穴整体网络图，尺度大小20～76，通过粗线、细线和虚线表示药物之间链接的强弱程度。将阈值改为总体百分比、强链接较粗，生成图2处方取穴核心网络图，尺度大小为1.0～1.2，核心针灸处方组成为环跳、委中、阳陵泉、肾俞、腰夹脊、昆仑、承山、秩边。

图1 处方取穴整体网络图

图2 处方取穴核心网络图

3 讨论

腰椎间盘突出症是腰痛病中最常见的疾病，其发病原因多以慢性劳损为主、其次为外伤，但其病理过程十分复杂，目前对于其病机的阐述仍有多种学说，包括机械压迫学说、炎症学说、免疫学说等[4]。而从中医理论角度，其急性期的酸胀疼痛表现符合“血瘀”疼痛的特点，到后期出现腰膝酸软，下肢麻木、无力是“肾虚”致病的症状特点。因此，“血瘀”与“肾虚”被认为是腰椎间盘突出症发病的两个重要病机，其中“血瘀”是其外在表现及诱因，而“肾虚”是其发病的内在因素[5]。故补肾填精、活血祛瘀成为治疗腰椎间盘突出症的重要治疗大法[6]。早在《伤寒杂病论》中张仲景就已提出了补肾治法，而活血化瘀的治法更是最早在《武威汉代医简》中就已出现。结合针灸治疗腰椎间盘突出症的重要特色和补肾活血法与腰椎间盘突出症的密切关系，后人将补肾活血法广泛应用于针灸治疗腰椎间盘突出症，且颇有疗效。

通过本研究发现，在治疗中，环跳、委中、肾俞、阳陵泉、腰夹脊、昆仑、承山和秩边为常用腧穴，其中环跳作为治疗腰腿疾病的重要穴位，为足少阳、太阳二脉之会，《灵枢·经脉篇》曰：“胆足少阳之脉，起于目锐眦……绕毛际，横入髀厌中”。这里的髀厌即环跳穴，有通经络、利腰腿之功效，腰椎间盘突出症在中医学中亦属“痹证”范畴，因“不通则痛”而发[7]，而环跳穴与足三阳经有着极为密切的关系，基于活血法针刺环跳穴治疗足三阳经所过之病变，以疏通气血，活血祛瘀，达到“通则不痛”的目的[8]。委中穴又名郄中，是治疗腰背疼痛的要穴，针灸四大要穴之一，古有《四总穴歌》中“腰背委中求”之语，初录于明代针灸学家徐风著作《针灸大全》，意为凡腰背部病症皆可取委中治疗，现代中医学亦认为，委中穴有散瘀活血、舒筋通络之功效[9]。针刺委中穴治疗因气血凝滞不通而导致的腰痛，早在《内经》就有记载。《素问·刺腰痛》篇曰：“足太阳脉令人腰痛，引项脊民背如重状，刺其郄中太阳正经出血”，后有《千金》《铜人》《大全》《大成》直到《金鉴》，皆谓委中主治腰痛。委中穴为足太阳膀胱经之合穴，而足太阳经乃少气多血之经，经脉所过从头至足，于两条支脉相合之处取委中，以疏经调气，起到通则不痛、强腰健膝的作用[10]。故依照“经脉所过，主治所及”的循经取穴规律，决定了其治疗急性腰痛等病症的重要功能。肾俞穴乃肾的背俞穴，是肾气输注、汇聚于背部体表的腧穴。背俞穴作为调节脏腑功能、振奋人体正气之要穴，《素问·脉要精微论》有“腰者肾之府”，肾俞穴具有滋补肾脏，壮腰强膝之功[11]，取其治疗腰椎间盘突出症，体现“腧穴所在，主治所在”的近部取穴规律。常用腧穴中环跳、委中、阳陵泉、昆仑、承山、秩边等均具有活血通络的作用，肾俞、关元俞、命门、太溪、气海俞、腰俞等均有补肾填精的作用，补肾与活血并用，腰痛解之。

从腧穴分部来看，取穴主要在下肢部及腰骶部，结合腰椎间盘突出症的病位所在分析，补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症的腧穴分部趋势与其病位分布趋势相符，重视局部取穴反映了“腧穴所在，主治所在”的近治规律。从腧穴的经络关联来看，阳经腧穴的选用远远超过了阴经腧穴，也反映了补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症首选阳经腧穴，主要集中分布在足太阳膀胱经、足少阳胆经、督脉及足阳明胃经，其中膀胱经与胃经腧穴使用频率最高，二者腧穴的配伍组合也最为常用。针灸治疗腰椎间盘突出症遵循分经论治的取穴原则，根据不同患者下肢疼痛部位的不同，按相应经脉循行，分别取膀胱经、胆经所在腧穴，也是“经脉所过，主治所及”取穴规律的重要体现。从特定穴与奇穴、阿是穴来看，特定穴的使用频率远超非特定穴，其中，五输穴使用频次最高，反映其在临床上的广泛应用，是针灸远部取穴的主要穴位[12]，《难经·六十八难》言：“井主心下满，荥主身热，输主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泄”。补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症多用输穴、合穴。背俞穴的取用也较多，其乃脏腑之气输注于背腰部的腧穴，五脏六腑之气均输注于足太阳膀胱经，多取用背俞穴起到调节脏腑气血功能的作用[13]。奇穴中多用腰夹脊穴，夹脊穴位于背腰部膀胱经的第一侧线与督脉之间，膀胱经与督脉入络脑，与脑和脊髓的关系密切，取邻近腰椎病变部位的腰夹脊穴[14]，不仅可以调节大脑皮层兴奋性，而且能促进脊髓功能的恢复，加快血液循环，进而使腰椎间盘突出症的症状得以缓解[15]。阿是穴以压痛或其他反应点作为刺灸的部位，源于《内经》的“以痛为腧”，在补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症的腧穴选用中颇有意义。

对腧穴配伍关联规则结果进行分析，获得补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症常用腧穴的组合，深入分析得到配伍方法有2种：足少阳本经配穴法、太阳少阳经配穴法，显示出腰椎间盘突出症的配穴原则主要为循经取穴。取穴整体网络图显示了补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症处方取穴的整体链接，在通过更加精细的统计方法处理后，取穴核心网络图直观地呈现了补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症的核心处方组成为环跳、委中、阳陵泉、肾俞、腰夹脊、昆仑、承山、秩边，更进一步的印证了处方取穴以补肾、活血立法。

4 小结

通过对补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症取穴规律的数据挖掘与分析，可以看出补肾与活血并举的同时，更侧重活血法的应用。治疗处方重视局部取穴，取穴以下肢部、腰骶部为主，多选阳经腧穴，取穴特点以特定穴为主，配以奇穴、阿是穴的选用，其中特定穴中又多用五输穴、背俞穴。“经脉所过，主治所及”“腧穴所在，主治所在”的取穴规律在采用补肾活血法的针灸治疗中多有体现，此次利用数据挖掘的方法整理、分析补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症的取穴规律，为临床进一步优化腰椎间盘突出症的针灸防治方案起到了借鉴作用。