新型冠状病毒肺炎并发重症急性胰腺炎一例

郭功兵 梁惠 刘玉全 张小乔 付全铸 樊恭春 兰俊 孟龙 王川

1湖北省十堰市太和医院 湖北医药学院附属医院综合医疗科，十堰 442000；2十堰市人民医院呼吸内科，十堰 442000；3十堰市中西医结合医院神经内科，十堰 442000；4十堰市妇幼保健院产科，十堰 442000

【提要】 新型冠状病毒肺炎(COVID-19)并发SAP时易进展为重型、甚至危重型，可发生全身炎症反应综合征并伴有器官功能衰竭，甚至死亡。本文报道1例COVID-19并发SAP患者诊治经过，分析病因及诊治经验，为临床COVID-19诊治提供参考。

患者男性，41岁。因发热2 d入院。患者无明显诱因出现发热，最高体温37.6℃，伴畏寒、咽痛、全身肌肉酸痛，无寒颤、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹痛等。2020年2月4日门诊生物化学检查结果示WBC 4.17×109/L，中性粒细胞2.73×109/L，淋巴细胞1.0×109/L，CRP 12.6 mg/L，血沉正常，肝功能、肾功能、血脂正常。胸部CT示双肺多发磨玻璃样稍高密度影(图1)。2月5日呼吸道标本新型冠状病毒(2019-nCOV)核酸检测阳性，以“新型冠状病毒肺炎(COVID-19)”收入院。患者长期居住湖北十堰，无华南海鲜市场接触史及武汉旅居史。既往有2型糖尿病1年，现长期皮下注射优泌乐50(早晚各32 U)降糖治疗，血糖控制可。否认高血压、冠心病、肝炎、结核病史，8年前因腰椎间盘突出症行手术治疗。无吸烟、饮酒史。入院体检：体温37.5℃，心率76次/min，呼吸18次/min，血压126/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；双肺呼吸音均匀，未闻及干湿性啰音，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部膨隆，柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，双下肢无水肿。患者入院后给予清淡饮食，干扰素α雾化，洛匹那韦/利托那韦(250 mg/粒，每次2粒，每日2次)抗病毒治疗9 d，左氧氟沙星抗感染6 d及降糖、止咳、退热治疗，入院治疗3 d后患者未再次出现发热，症状逐渐改善。2月15日查TC 3.98 mmol/L(参考值2.8～5.68 mmol/L)，TG 5.70 mmol/L(参考值0.28～1.8 mmol/L)，给予口服非洛贝特降脂治疗。2月21日上午8∶30左右患者出现上腹部剧痛，实验室检查示WBC 8.9×109/L，中性粒细胞6.94×109/L，淋巴细胞1.86×109/L，血淀粉酶814 U/L(参考值35～135 U/L)，尿淀粉酶4692.1 U/L(参考值10～490 U/L)，ALT 190 U/L(参考值0～40 U/L)，AST、胆红素均正常。胸部CT示双肺病变较前明显改善(图2)，上腹部CT示胰腺水肿，胆囊及肝内外胆管未见扩张(图3)，诊断AP。给予禁食水、胃肠减压、奥美拉唑抑制胃酸分泌、生长抑素抑制胰酶分泌治疗，患者腹痛呈进行性加重，并出现腹胀、肛门停止排便排气、全腹压痛反跳痛、肠鸣音消失等肠麻痹、腹膜炎表现，于23∶00左右转入重症监护病房。复查生物化学指标示WBC 23.64×109/L，中性粒细胞22.31×109/L，淋巴细胞0.03×109/L，TC 14.83 mmol/L，TG 22.64 mmol/L，血淀粉酶1 147 U/L，尿淀粉酶6856.8 U/L。2月23日查凝血功能示INR 2.08，血Ca2+1.71 mmol/L，氧合指数为165 mmHg。根据患者出现凝血功能异常、电解质紊乱、急性肺损伤表现，经专家会诊考虑COVID-19并发SAP。针对COVID-19给予抗病毒治疗(阿比多尔0.2 g口服，利巴韦林0.5 g静脉滴注，干扰素500万U雾化吸入 )；针对SAP给予禁食水、胃肠减压、中药大黄通便灌肠、芒硝外敷减轻腹胀、大量补液及能量支持基础治疗，同时给予艾司奥美拉唑抑制胃酸分泌、生长抑素抑制胰腺分泌、低分子肝素抗凝、头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星抗感染、降糖、非诺贝特降血脂及多次血液灌流治疗。至2月25日患者腹痛、腹胀减轻，肛门恢复排气，复查血、尿淀粉酶恢复正常，肝功能恢复正常，TC 4.95 mmol/L，TG 3 mmol/L。经患者及家属同意给予输注COVID-19康复者血浆200 ml，2月26日拔除胃肠减压管。2月27日患者出现呼吸急促、黄疸，手指氧饱和度92%，复查胸部CT示病毒性肺炎合并坠积性肺炎、左侧胸腔积液并左下肺膨胀不全。腹部CT示胰腺肿胀、胰头部坏死、胰周渗出积液增多，肝内外胆管不扩张，胆囊不大(图4)。查肝功能示TBil 114.6 μmol/L(参考值3.42～20.5 μmol/L)，DBil 95.4 μmol/L(参考值0～6.42 μmol/L)，IBil 19.2 μmol/L(参考值1～17.0 μmol/L)，转氨酶均正常。经专家会诊，考虑为SAP进展至全身炎症反应综合征。停用阿比多尔、利巴韦林，继续干扰素雾化抗病毒治疗，给予甲强龙40 mg静脉滴注，美罗培南1g 静脉滴注联合莫西沙星抗感染，丁二磺腺苷蛋氨酸静脉滴注，血浆置换，输注白蛋白，输注COVID-19康复者血浆200 ml，同时口服肠内营养液，加用调节肠道菌群药物。3月1日后患者呼吸道症状逐渐改善，甲强龙逐渐减量至停药，黄疸逐渐消退，无腹痛，逐渐恢复正常进食。3月3日复查TBil 52.8 μmol/L，DBil 36.7 μmol/L，IBil 16.1 μmol/L。3月12日复查血液分析、肝肾功能、血脂均正常。3月14日患者连续两次2019-nCOV核酸检测阴性出院。

图1 2月4日胸部CT示双肺多发磨玻璃样稍高密度影 图2 2月21日胸部CT示双肺病变较前改善 图3 2月21日腹部CT示胰腺水肿 图4 2月27日腹部CT示胰腺肿胀、胰头部坏死，胰周有渗出液

讨论COVID-19是由2019-nCOV感染引起的急性呼吸道传染病。多数患者预后良好，少数患者病情危重，其死亡率为1.4%～2.0%[1]。COVID-19可有肝、肾功能异常，5%～16%发生肝功能障碍，29%发生急性肾损伤，11%的患者可在短时间内迅速恶化，死于多器官功能衰竭[2-4]。COVID-19并发AP少见，但易致肺部病变进展，出现ARDS、多器官功能衰竭，甚至死亡。

AP是消化系统常见的危重疾病，由多种原因引起胰酶激活，继而以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征并伴有器官功能衰竭。中国急性胰腺炎诊治指南(2019，沈阳)将AP分为MAP、MSAP和SAP[5]。本例患者病程中出现凝血功能异常、电解质紊乱、肝功能损伤、急性肺损伤等多器官功能衰竭及胰腺坏死，诊断SAP明确。AP病因最常见为胆源性、酒精性、高三酰甘油血症性，其他如胰腺肿瘤、胰腺外伤、高钙血症、奥狄括约肌功能障碍、血管炎性、自身免疫性等病因亦可引起胰腺炎，但临床少见[5]。本例患者既往无胆系疾病，上腹部CT未见胆总管下端梗阻表现，住院期间清淡饮食，无饮酒，因此考虑高脂血症所致。虽然高脂血症是病因还是AP导致的结果目前还存在一定争议，但普遍观点认为发病72 h内空腹血TG>5.65 mmol/L为AP病因[6]。本例患者入院时血脂正常，抗病毒治疗9 d后血脂升高，继而出现AP症状，究其原因药物引起的可能性较大。文献报道服用洛匹那韦/利托那韦可引起血脂升高[7]。笔者前期研究亦发现洛匹那韦/利托那韦在治疗COVID-19患者7～10 d即出现明显血脂升高，且以TG升高明显[8]。Calza等[9]发现蛋白酶抑制剂可使血脂水平显著增加，其中洛匹那韦/利托那韦最为明显，其升TG作用最为显著。查阅洛匹那韦/利托那韦药品说明书，其在临床试验期间不良反应有高三酰甘油血症和高胆固醇血症，且有发生AP报道。国外亦有服用洛匹那韦/利托那韦后血脂水平升高的报道[10]。其机制可能为[11]：(1)阻止低密度脂蛋白受体相关蛋白与视黄酸结合蛋白；(2)影响固醇调节元件连接蛋白的调控途径；(3)影响脂蛋白脂肪酶功能；(4)抑制载脂蛋白B降解；(5)遗传性。因此在应用洛匹那韦/利托那韦治疗COVID-19过程中需注意监测患者血脂变化情况，必要时行降血脂治疗以降低发生AP及心脑血管疾病风险。另外2019-nCOV是否能直接入侵胰腺导致胰腺原发性损害，尚不可知，还需临床进一步研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突