新型冠状病毒肺炎并发轻症急性胰腺炎一例

姚利 盛健 朱琦 刘小玉 蒋钰辉 戴希勇

1武汉市肺科医院外科，武汉 430030；2武汉市肺科医院结核科，武汉 430030

【提要】 新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠状病毒(2019-nCov)引起的急性呼吸道传染性疾病，是一种新型传染病。目前对COVID-19及其病原体2019-nCov知之甚少，尚未发现特效治疗药物。国内外尚无COVID-19治疗过程中出现AP的报道，本文报道1例COVID-19并发AP的病例并复习相关文献，以期分析其致病原因，为临床医师识别和处理提供参考。

患者女，44岁。因“发热、呕吐8 d，活动后胸闷3 d”入院。患者2020年1月17日无明显诱因出现间断发热，最高体温38℃，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。1月21日出现活动后胸闷，无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等不适，胸部CT示双肺散在多发的片状、斑片状磨玻璃样稍高密度影(图1)。1月24日复查CT示两肺病灶明显加重(图2)，咽拭子新型冠状病毒(2019-nCov)核酸检测阳性，1月25日以“新型冠状病毒肺炎(COVID-19)重型”收住入院。既往因胆囊结石行胆囊切除术，有肾结石病史，否认其他病史及药物过敏史，无烟酒史。入院体检：体温36.3℃，脉搏82次/min，呼吸频率26次/min，血压112/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。实验室检查：白细胞计数3.63×109/L、淋巴细胞计数0.6×109/L[正常参考值(1.1～3.2)×109/L)]，血气分析(吸氧状态)、肝肾功能、凝血功能、甲功三项正常，尿、粪常规正常。入院后予吸氧，洛匹那韦/利托那韦、α-干扰素雾化抗病毒，哌拉西林他唑巴坦抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎(1月26-29日使用剂量为40 mg/次、2次/d，1月30-31日使用剂量为40 mg/次、1次/d)，兰索拉唑口服预防应激性溃疡，胸腺五肽提升免疫力，葡萄糖、氨基酸、维生素C补液支持治疗。1月27日复查胸部CT，与1月24日CT片相比，两肺病灶有吸收。1月28日复查生物化学指标：总胆红素28.62 μmol/L(正常参考值0～21.0 μmol/L)、直接胆红素8.60 μmol/L(正常参考值0～6.80 μmol/L)、转氨酶正常，三酰甘油4.37 mmol/L(正常参考值0.5～1.90 mmol/L)，给予茵栀黄口服液降黄治疗。1月31日早查房患者精神、食纳可，诉胸闷、喘气好转，无发热等不适，指氧饱和度98%(高鼻流量吸氧、流速50 L/min、氧浓度36%)，复查转氨酶、胆红素正常，三酰甘油5.82 mmol/L。复查胸部CT，与1月27日CT片相比，两肺病灶明显吸收。1月31日患者突发上腹部疼痛，不能耐受，无畏寒、发热，无腹泻、恶心、呕吐不适，持续约10 min后疼痛稍好转。体检：腹软、剑突下及左上腹压痛，无明显反跳痛。急查血淀粉酶311 U/L(正常参考值43～116 U/L)，心肌酶谱、心梗3项、心电图正常。考虑AP，停注射用甲泼尼龙琥珀酸钠及洛匹那韦/利托那韦，行禁食水、抗感染、补液对症支持治疗。患者仍有间断腹痛，2月1日复查血淀粉酶505 U/L，尿淀粉酶1 742 U/L，加用奥曲肽抑酶、兰索拉唑注射液抑酸治疗。2月2日患者腹痛缓解，复查血淀粉酶361 U/L。2月5日，腹部CT平扫示胰腺尾部局限性轻度肿胀、增粗，周围脂肪间隙模糊不清，密度增高(图3、4)。肝脏形态大小正常，肝内外胆管无明显扩张，胆囊术后改变，脾脏不大，双肾多发结节状高密度影，考虑胰腺炎，双肾多发性结石。2月6日腹痛完全缓解，复查血淀粉酶正常。2月7日进食清淡流质食物后无腹痛等不适，期间连续2次咽拭子核酸检测呈阴性，符合出院标准。2月8日出院，回家隔离休养。2月24日电话回访患者一般情况良好，无发热、腹痛等不适，复查胸部CT示肺部病灶进一步吸收。

讨论AP是消化系统常见的危重疾病，早期发现、及时干预尤为重要。依据AP诊断标准[1]，本例患者表现为急性、剧烈、持续上腹部疼痛，连续两次血淀粉酶高于正常值3倍，腹部CT平扫提示胰腺炎可能，病程中无局部或全身并发症及器官功能衰竭发生，诊断轻症AP明确。患者发病时无畏寒、发热症状且肝功能及胆红素正常，无饮酒史，腹部CT未见胆道结石及胆管扩张，可除外常见的胆源性及酒精性AP[2]。

COVID-19疾病本身或其病原体2019-nCov是否会导致胰腺损伤尚不可知，COVID-19造成的缺氧及炎症反应等可能导致AP。文献报道重症急性呼吸综合征(severe acute repiratory syndrome,SARS)患者尸检中明确胰腺有SARS-CoV病毒感染[3]。而2019-nCov病毒与蝙蝠SARS-Cov同源性达85%以上[4]，故不排除2019-nCov病毒导致胰腺损伤所致AP。本例患者在病情好转的情况下出现AP，且发生AP后经治疗很快治愈，考虑2019-nCov病毒所致胰腺炎可能性小。药物性胰腺炎是一种较罕见的胰腺炎类型，是指由于药物本身或其代谢产物，或机体特异质反应引起的超敏反应导致的胰腺损伤，为药物的不良反应[5]。目前国内外暂无统一的药物性胰腺炎诊断标准，有研究[6]建议药物性胰腺炎的诊断标准包括：(1)符合AP的诊断标准；(2)排除所有其他常见的病因；(3)可疑药物用药史；(4)潜伏期与大多数文献报道一致；(5)停药后症状减轻，血淀粉酶降低；(6)再次使用怀疑的药物后症状复发(激发试验阳性)。结合文献报道[5,7]和用药、停药时间及AP发生及变化情况，本例患者1月31日突发AP，α-干扰素雾化、哌拉西林他唑巴坦、胸腺五肽、兰索拉唑停用时间为2月8日，发生AP以后继续使用病情仍好转，以上药物引起AP的可能性很小。茵栀黄口服液说明书中无AP相关不良反应，且未见相关文献报道，其可能性也很小。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠及洛匹那韦/利托那韦说明书中明确指出可引起胰腺炎，且查阅到相关文献支持[8-9]。本例患者发生AP前一直使用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、洛匹那韦/利托那韦治疗，停用并治疗后患者明显好转，综合分析注射用甲泼尼龙琥珀酸钠或洛匹那韦/利托那韦导致本例AP可疑。本例患者住院期间三酰甘油均有不同程度升高，但多数<5.65 mmol/L，患者发病前无进食油腻食物诱因，高脂血症性AP不能排除、但可能性较小[2]。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠及洛匹那韦/利托那韦均可引起血脂水平升高[10-11]，本例患者三酰甘油逐渐升高也不排除其所致。综合分析，考虑注射用甲泼尼龙琥珀酸钠或洛匹那韦/利托那韦导致本例COVID-19患者治疗中出现AP的可能性大，高脂血症性AP及COVID-19疾病本身或2019-nCov病毒导致的AP的可能性相对较小。

图1～2 胸部CT示双肺散在片状、班片状磨玻璃样稍高密度影 图3～4 腹部CT平扫示胰腺尾部局限性轻度肿胀、增粗，周围脂肪间隙模糊不清，密度增高

除本病例外，笔者所在病区还发现2例COVID-19治疗过程中出现上腹部疼痛及血淀粉酶升高的患者，两例患者最高血淀粉酶分别为324 U/L、198 U/L，均未达到诊断AP的标准，但在立即停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠及(或)洛匹那韦/利托那韦，按照AP行常规治疗后腹痛均较快缓解，淀粉酶均逐渐恢复正常。目前尚无确定治疗 COVID-19的有效药物，糖皮质激素的使用存在争议，洛匹那韦/利托那韦治疗COVID-19的疗效也尚不确定[12-13]，两者均存在导致血脂异常、血糖异常、胰腺炎等诸多不良反应[10-11]，临床使用时需注意监测，当出现AP等严重不良反应时应立即停用。

综上所述，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠或洛匹那韦/利托那韦导致本例COVID-19患者治疗中发生AP的可能性较大，临床医师在治疗COVID-19过程中，对于患者出现的上腹部疼痛等症状需警惕发生AP，分析其致病原因并及时处理，以确保患者的治疗安全。

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