人工流产后关爱咨询指导对剖宫产术后非意愿妊娠女性避孕行为和心理健康的影响

宫喜双　金惠敏　赵振　余晓玲　韩文丽

【摘要】目的 探討人工流产后关爱（PAC）咨询指导对剖宫产术后非意愿妊娠女性的避孕行为和心理健康的影响。方法 选择因剖宫产术后2年内发生非意愿妊娠且自愿行人工流产的568例患者，以人工流产后接受PAC咨询指导的346例为观察组、接受无PAC的常规医疗咨询指导的222例为对照组。收集2组患者一般情况、流产方式、人工流产前非意愿妊娠的原因、人工流产前和人工流产1年后采取的避孕措施，以及术后1年内再次非意愿妊娠的情况，并在人工流产前和人工流产2周后采用焦虑自评量表（SAS）评估患者的精神状态。结果 2组患者的年龄、妊娠时间、人工流产前剖宫产次数、人工流产距前次剖宫产的时间及流产方式比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。导致2组患者非意愿妊娠的原因为避孕失败、未避孕和不知晓避孕，2组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。经过不同形式的宣教和指导，观察组与对照组患者在人工流产前与人工流产1年后的避孕方式均有所改变（P均< 0.05），观察组中高效避孕者比例高于对照组。人工流产2周后观察组中焦虑者比例低于人工流产前（P < 0.05），对照组中焦虑者比例与人工流产前比较差异无统计学意义（P > 0.05），观察组中焦虑者比例低于对照组（P < 0.05）。人工流产1年后，观察组再次非意愿妊娠率低于对照组（P < 0.05）。结论 PAC咨询指导能缓解剖宫产术后非意愿妊娠女性的焦虑情绪，有效提高高效避孕率，降低重复人工流产率。

【关键词】人工流产后关爱;剖宫产;非意愿妊娠;心理健康;避孕

【Abstract】Objective To study the effect of post-abortion care（PAC）on contraception and mental health of women with unwanted pregnancies after caesarean section. Methods 568 patients who were willing to receive induced abortion due to unplanned pregnancies within 2 years after caesarean section were selected. Among them 346 women receiving PAC counseling and guidance after induced abortion were assigned into the test group， and 222 women receiving routine medical counseling and guidance but not PAC were into the control group. The general conditions， abortion methods， reasons of unwanted pregnancies before induced abortion， and contraceptive measures before and 1 year after induced abortion， and postoperative unwanted pregnancies within 1 year after caesarean section in two groups were collected and compared. The patient mental health before and 2 weeks after induced abortion were assessed by self-rating anxiety scale （SAS）. Results The differences of ages， pregnant time， times of caesarean section before induced abortion， gap between the induced abortion and the prior caesarean section， and abortion methods between two groups were not statistically significant （all P > 0.05）. The reasons of unintended pregnancies in both groups were contraceptive failure， no contraception， and lacking knowledge of contraception. However， there was no significant difference in the proportions of reasons for unwanted pregnancies （P > 0.05）. After receiving different education and guidance， the contraceptive methods before and 1 year after induced abortion changed （both P < 0.05） in both test and control groups. The percentage of patients who had highly effective contraception was higher in the test group than in the control group. In the test group， the proportion of patients with anxiety 2 weeks after induced abortion was lower than before induced abortion （P < 0.05）. Whereas the proportion of patients with anxiety in the control group had no statistical significance compared with before induced abortion （P > 0.05）. The proportion of patients with anxiety in the test group was lower than that of the control group significantly （P < 0.05）. The percentage of patients with unwanted pregnancies within 1 year after induced abortion in the test group was significantly lower than that of the control group （P < 0.05）.  Conclusion PAC counseling and guidance can ease the anxiety of famales with unwanted pregnancies after caesarean section， improve the effective contraception rate， and reduce the rate of repeated induced abortion.

【Key words】Post-abortion care;Caesarean section;Unwanted pregnancy;Mental health;Contraception

我国的总剖宫产率约为46.5%，是世界上剖宫产率最高的国家之一，而剖宫产率的升高，带来剖宫产术后瘢痕憩室、瘢痕妊娠等并发症的增加[1]。加之，我国的人工流产人数每年高达1300万，意味着我国女性避孕知识和避孕教育的缺乏。由此带来剖宫产术后的非意愿妊娠率也随之升高，不仅增加了人工流产手术的难度，而且加大了剖宫产术后这种高危人工流产术带来的风险，对育龄女性的身心健康和生殖健康均造成严重的威胁[2]。为了响应国家号召和改善女性身体健康，降低人工流产率和重复流产率，我院加入了“人工流产后关爱（PAC）”公益项目。我院开展PAC咨询指导以后，取得了较好的临床效果，其中重点关注剖宫产术后非意愿妊娠的女性。本文对PAC咨询指导要求人工流产的剖宫产术后非意愿妊娠者进行了临床总结和随访，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

收集2015年1月至2016年12月因非意愿妊娠自愿到我院行人工流产终止妊娠的568例患者的门诊病历资料。所有纳入研究的患者均身体健康，无精神疾病、重大内外科合并症等，有剖宫产手术史，非意愿妊娠时间在剖宫产术后2年内，并均在门诊通过妇科超声检查和尿人绒毛膜促性腺激素检测等确诊宫内妊娠，妊娠周数< 63 d（9周）。本研究经医院伦理委员会批准，并征得患者的知情同意。

二、方 法

按照人工流产前后有无接受PAC咨询指导，将接受PAC咨询指导的346例设为观察组、接受无PAC的常规医疗咨询指导的222例设为对照组。人工流产后，对照组在门诊完成至少1次健康教育科普课程学习，由健康教育门诊护士进行集体讲座、咨询和宣教，主要针对人工流产术的危害、并发症，以及相关避孕知识等;观察组在门诊的专用诊室提供PAC咨询指导，除了完成上述至少1次的科普课程学习以外，人工流产前由门诊医师以一对一的咨询方式进行相关的人工流产前咨询和健康教育宣教，并个体化分析和指导其采用最适宜的避孕方法。PAC包括集体宣教和个体咨询，主要内容如下：①收集患者的人工流产门诊相关信息;②向患者宣教与怀孕生育有关的生理、心理知识和人工流产原理、方法;③向患者宣教人工流产对女性健康和生育能力造成的影响及危害;④与患者分析导致本次非意愿妊娠的原因，重点强调剖宫产后再次妊娠及高危人工流产的风险;⑤向患者宣教避孕节育的科学知识，常用的避孕方法及特点，建议并落实人工流产后的个体化有效避孕措施和途径;⑥宣教人工流产前注意事项、流产后康复知识，定期随访的间隔和途径。

三、观察内容

2组均由专人进行人工流产前和流产相关病历资料的登记及人工流产1年后的随访，随访主要使用门诊就诊、电话随访和微信随访等方式。人工流产前收集每例患者本次妊娠前的避孕方式和避孕失败的原因，人工流产1年后随访其避孕方式及再次妊娠情况。另于人工流产前和人工流产后2周采用焦虑自评量表（SAS）评价患者的焦虑状态：在人工流产前向所有患者详细解释SAS评分的方法和注意事项，由患者本人独立填写量表，SAS自评量表包含20项，每项分4级评1 ～ 4分，各项目评分之和为粗分，用粗分乘以1.25，取整数部份，即为标准分，中国常模SAS标准分界值为53分，低于53分视为正常[4-5]。

四、定 义

根据人工流产后避孕服务规范（2018版），结合本研究中的具体情况进行相关定义：①人工流产，指非意愿妊娠后采取的补救措施，本研究中的人工流产方法包括负压吸引术和药物流产;②避孕失败，指虽然采用了避孕方法，但依然发生非意愿妊娠;③未避孕，指知晓避孕方法情况下未使用避孕，或认为没有必要避孕，或不知晓避孕方法;④高效避孕方法，指某种避孕方法每百名婦女完美使用1年，发生非意愿妊娠的人数< 1%， 主要包括宫内节育器、皮下埋植剂、男女性绝育术、复方短效避孕药和放置宫内节育环;⑤有效避孕方式，包括男（女）用避孕套、安全期法、体外排精法等，但是必须坚持和正确使用，否则失败率较高;⑥不安全避孕方式，指在上述有效避孕方法中，安全期法、体外排精法、口服紧急避孕药等，由于较难长期坚持和正确应用，在一般的使用情况下失败率较高，实际避孕效果较差。

五、统计学处理

采用SPSS 20.0分析数据。正态分布的计量资料使用表示，组间比较采用t检验。非正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用秩和检验。分类资料以例（%）表示，其中无序分类资料组间比较采用χ2检验，组内比较采用McNemar检验;等级资料组间比较采用Mann-Whthey U检验，组内比较采用符号秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、观察组与对照组患者的一般情况比较

2组患者的年龄、妊娠时间、人工流产前剖宫产次数、人工流产距前次剖宫产的时间比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表1。

二、观察组与对照组患者的人工流产方式比较

观察组患者使用吸宫术296例（86%）、药物流产41例（12%）、钳刮术9例（3%），对照组患者相应分别为187例（84%）、27例（12%）、8例（4%），2组患者的人工流产方式比较差异无统计学意义（χ2 = 0.493，P = 0.782）。

三、观察组与对照组患者非意愿妊娠的原因比较

导致2组患者非意愿妊娠的原因为避孕失败、未避孕和不知晓避孕，在观察组中分别为279例（81%）、63例（18%）和4例（1%），在对照组中分别为179例（81%）、40例（18%） 和3例（1%），2组患者非意愿妊娠的原因构成比较差异无统计学意义（χ2 = 0.045，P = 0.978）。

四、人工流产前与人工流产1年后观察组与对照组患者的避孕方式比较

经过不同形式的宣教和指导，观察组与对照组患者在人工流产前与人工流产1年后的避孕方式比较差异均有统计学意义（观察组Z = 18.439，P < 0.001;对照组Z = 14.560，P < 0.001），2组患者人工流产1年后未避孕和不安全避孕者比例均低于人工流产前。人工流产1年后，观察组与对照组患者的避孕方式比较差异有统计学意义（Z = 28.681，P < 0.001），观察组中高效避孕者比例高于对照组，见表2。

五、人工流产前与人工流产后观察组与对照组中焦虑者比例比较

人工流产前，观察组和对照组患者中SAS评分达焦虑标准分别有33例（10%）和24例（占11%），组间比较差异无统计学意义（χ2 = 0.243，P = 0.622）。人工流产2周后，观察组中焦虑者（13例，4%）比例低于人工流产前（χ2 = 18.050，P < 0.001），对照组中焦虑者（21例，9%）比例与人工流产前比较差异无统计学意义（χ2 = 1.333， P = 0.250），观察组中焦虑者比例低于对照组（χ2 = 7.814， P = 0.005）。

六、人工流产后1年内观察组与对照组患者再次非意愿妊娠情况比较

人工流产1年后，所有患者均接受随访，经过不同方式的咨询指导后，观察组患者再次非意愿妊娠4例（1%），对照组再次非意愿妊娠19例（9%），观察组再次非意愿妊娠率低于对照组（χ2 = 19.073，P < 0.001）。

讨论

近年来，我国的人工流产率逐渐升高，而剖宫产率也居高不下，剖宫产术后的非意愿妊娠率也随之增加[4]。剖宫产手术引起的盆腔粘连、子宫位置极度前倾、剖宫产瘢痕憩室等临床问题，使剖宫产后人工流产的高危因素增加，手术难度增大，由此带来的并发症也会随之增加[1-2]。面对非意愿妊娠时，上述因素也增加剖宫产这个特殊人群在人工流产前后的不良情绪。为了减少人工流产对女性身体和心理的不良影响，在临床工作中推广并落实高效的避孕方法势在必行[6-7]。

PAC是近年来我国推广的一项针对人工流产女性的标准化服务体系，主要是为了贯彻新时期卫生与健康的工作方针，推进预防为主、避孕为主服务落实，指导接受人工流产的妇女即时落实高效避孕措施，减少重复流产，促进计划妊娠，保障妇女健康。主要方法是在人工流产前后，为非意愿妊娠女性提供人性化的、科学的多种形式咨询指导服务和科普教育，帮助女性更好地掌握人工流产、避孕方法、性生活保健等科学知识，从而提高女性对避孕、流产、生殖健康、性传播疾病等知识的充分了解，减少因术前对人工流产和避孕知识缺乏导致的不良结局和不良心理[3， 6-10]。文献报道，PAC的全面实施可使人工流产率下降25% ～ 50%[7-9]。

本研究中的PAC咨询指导主要是通过术前“一对一”的针对性的咨询讲解和专业避孕指导，提高人工流产后高效避孕措施的落实率。在咨询指导的过程中，我院的医务人员除了按照国家PAC服务规范的要求，通过专业讲课和科普教育等方法，帮助患者分析非意愿妊娠发生的根本原因，除告知人工流产的风险和人工流产后相关注意事项外，还从科普的角度、专业而又通俗地帮助患者清楚了解术后如何避孕才能预防再次非意愿妊娠的发生。本院的医务人员还利用业余时间建立了“人工流产友爱群”的微信群，为这些有着同样经历和感受的女性之间建立联系和沟通的平台，让她们互相讲解、互相佐证、互相指导、互相监督，医务人员从中进行专业指导，从而有效地提高了高效避孕方法的落实率和执行力，同时也大大地减轻了人工流产女性术前术后，甚至更长时间内的心理恐惧和焦慮情绪。

本研究对选择人工流产的剖宫产术后非意愿妊娠女性积极开展PAC咨询指导，不仅帮助她们轻松地度过这次人工流产，而且人工流产后采取高效避孕方式者比例也大幅提高。因此，针对剖宫产术后的女性这一特殊的人群， PAC的“一对一”服务无疑比接受普通宣教起到更加重要的指导作用，更为有效地降低高危人群人工流产后的重复流产率，减轻患者及其家庭的心理压力和经济损失。本研究表明，接受PAC咨询指导者在人工流产后的焦虑评分低于未接受PAC咨询指导者，意味着PAC咨询指导可缓解剖宫产术后人工流产患者的焦虑情绪，这也从另外一个角度使她们能更好地配合医务人员处理好这一次的妊娠，更能和医务人员在密切地沟通过程中消除隔阂、建立信任，提高人工流产术后高效避孕措施落实的依从性。

总之，PAC咨询指导能够有效地帮助人工流产术后的女性采取有效的避孕干预措施，尤其是针对再次妊娠存在高危风险的剖宫产女性，不仅可以缓解剖宫产术后人工流产女性的焦虑情绪，而且可以提高其采用高效避孕措施的比例和立即落实避孕措施的效率，为降低重复人工流产率和人工流产并发症发生率、保障女性的生殖健康和身心健康提供良好的人性化和个体化医疗服务。

参 考 文 献

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（收稿日期：2019-10-26）

（本文编辑：林燕薇）