疼痛三级护理管理模式的构建与应用研究*

□ 杨军波 YANG Jun-bo陆萍 LU Ping

世界卫生组织(World Health Organization，WHO)和国际疼痛学会已经确定癌痛是全球的公共健康问题，约1/3癌症患者遭受着中重度疼痛，64%～75%癌症晚期患者伴随疼痛症状，其中31%～65%癌痛患者疼痛未得到有效控制[1-2]。目前我国住院肿瘤患者的疼痛控制仍不理想，疼痛管理欠规范，严重影响其生活质量[3]。2011年国家卫生和计划生育委员会在全国范围内开展创建“癌痛规范化治疗示范病房”活动，目的是全面推广癌痛规范化治疗理念和方法，提高医护人员癌痛规范化治疗水平，提高患者对癌痛的认知度和用药依从性，保障麻醉药物和精神类药品的临床合理运用[4]。在创建癌痛规范化治疗示范医院中，提高护士的疼痛管理意识与水平，建立标准化疼痛护理管理体系尤其重要。2017年1月开始，我院在全院护理单元实行疼痛护理管理委员会-疼痛质控护士-疼痛护士疼痛三级护理管理模式，以提高全院疼痛护理管理质量，取得了良好的成效。

疼痛三级护理管理模式的构建

1.现状调查。为了解我院疼痛护理管理现状以及护士对疼痛管理知识需求，通过查阅文献[5-6]，采用问卷调查和半结构式访谈，分析总结我院疼痛护理管理工作存在的问题：(1)目前疼痛管理在校教育尚不完善，工作后医院疼痛知识培训不能达到全员培训，每年虽有疼痛护理知识全院性讲座，培训规模虽大，但培训率一般仅为15%～20%，存在较大的培训盲区；(2)由于缺乏疼痛管理知识和技能，导致护士过低地评估患者的疼痛强度，影响有效的疼痛治疗；(3)病区护士长日常工作繁琐，管理任务重，导致对疼痛管理疏忽或欠重视，疼痛管理不规范；(4) 缺乏对患者和家属的疼痛知识宣教。

2.构建疼痛三级护理管理梯队。我院是一所三级甲等综合性医院，现有48个护理单元，全院有临床护士1128名，其中研究生9名，本科812人，大专295人，中专12名；主任护师7名，副主任护师65名，主管护师302名，护师401名，护士353名。第一梯队为院级疼痛护理管理委员会，由来自不同科室的10名高年资护士组成，由2013年创建癌痛规范化治疗示范病房的血液肿瘤科护士长担任组长，年龄29～43岁，均为本科学历，副主任护师1名，主管护师7名，护师2名；第二梯队共48人，由每个护理单元的疼痛质控护士组成；第三梯队就是临床一线的每一位护士，由此构建疼痛护理管理委员会-疼痛质控护士-疼痛护士三级护理管理模式。

3.明确三级护理管理工作职责和详细内容。通过头脑风暴法和专家咨询，最终确定各级梯队工作内容和职责。(1)第一梯队：①制定疼痛护理相关制度、计划和实施细则；②建立疼痛专科各项护理工作流程和操作规范；③建立疼痛护理质量评价指标，包括：护士疼痛评分工具正确使用率、疼痛评估的正确率、疼痛健康宣教的有效率、疼痛护理记录合格率，患者对疼痛护理满意度；④负责全院护士疼痛护理知识和技能的培训及考核，培训形式包括小讲课、查房、病例实践指导等；⑤每季度检查、指导临床疼痛三级护理管理实施情况，听取反馈意见；⑥及时掌握疼痛护理学科发展方向，定期在全院组织专科学术讲座，积极探索疼痛护理领域新知识。(2)第二梯队：①每季度参加一次疼痛委员会组织会议，内容有疼痛护理知识培训，反馈疼痛护理质控工作存在的问题和改进措施，反馈疼痛护士对本护理单元疼痛护理管理存在的问题或疑惑；②每月对本护理单元的疼痛护理质控内容进行自查，科会上反馈自查情况，全科护士一起分析原因、提出整改措施等，护士长不定期关注本护理单元疼痛护理质量；③按时完成科室癌痛患者的出院随访。(3)第三梯队：①学习疼痛护理相关知识，规范疼痛护理流程；②对每位疼痛患者的疼痛护理质量进行自查，自纠；③落实二级疼痛质控人员提出的疼痛护理质量改进措施，参与疼痛质控问题的分析讨论，提出改进方法。

疼痛三级护理管理模式的应用

1.研究对象

1.1 护士一般资料。本研究选择疼痛护士作为主要疼痛护理实践者，本院疼痛质控护士共48名护士，其中副主任护师2名，主管护师27名，护师19名；学历：本科43名，大专5名。采用分层抽样法，选取各护理单元的1名主管或主管以上护师、1名护师、1名护士，共计48个护理单元144名护士为研究对象，疼痛三级护理管理模式实施前后144名护士未发生人事变动。

1.2 患者一般资料。本研究拟采用历史对照研究，选取2016年1月—2017年12月在中国科学院大学宁波华美医院出院的癌症患者为研究对象，纳入标准：(1)经病理学诊断确诊为恶性肿瘤；(2)数字分级法(NRS量表)疼痛评分＞3分的中、重度癌症疼痛；(3)预计存活2月以上，住院时间7天以上。排除标准：(1)有严重认知功能障碍；(2)合并有除癌痛以外的严重疼痛；(3)依从性差，患者或家属不配合者。符合上述纳入、排除标准的患者共479例，2016年1月—2016年12月实施疼痛三级护理管理模式前的住院患者226例为实施前组，其中男性146例，女性80例，平均年龄53.2±3.4岁，头颈部、胸部、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、其他部位癌症分别24例、46例、105例、13例、27例、11例；2017年1月—2017年12月实施疼痛三级护理管理模式后的住院患者253例为实施后组，其中男性161例，女性92例，平均年龄55.3±4.1岁，头颈部、胸部、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、其他部位癌症分别30例、52例、114例、17例、33例、7例，两组患者在年龄、性别、肿瘤类型方面差异均无统计学意义(p＞0.05)。

2.方法

2.1 对照组疼痛管理方法。采用传统常规疼痛管理，护士按医嘱给药，并进行疼痛知识宣教、疼痛评估记录。

2.2 试验组疼痛管理方法。实施疼痛护理管理委员会-疼痛质控护士-疼痛护士三级护理管理模式，具体内容如下：(1)开展护士疼痛知识三阶梯培训：①选派第一梯队的护理骨干参与院内、院外疼痛管理知识专科培训，同时制定第二阶梯详细的培训计划；②通过知识讲座的方式对第二梯队疼痛质控护士集中培训，包括理论和操作两部分。理论方面包括国内外疼痛研究新进展、疼痛管理理念、护士在疼痛管理中作用、疼痛对生理和心理的影响机制、疼痛评估、疼痛观察记录、止痛药不良反应及预防、疼痛患者和家属教育的内容等；操作包括如何正确使用疼痛评分工具、自控镇痛PCA止痛泵使用等；③第二梯队的疼痛质控护士利用统一课件，以每季度2次授课的方式对各护理单元每位护士进行培训及考核，要求考核100%达标。通过三阶梯的培训使得全院护理人员形成“塔尖”状的梯队培训，促使全院护士掌握疼痛护理管理知识及操作技能。(2)三级疼痛护理管理模式的质量控制：疼痛管理委员会每季度召开1次会议，会议内容包括：①各护理单元交流和学习疼痛护理相关知识；②总结与分析上季度疼痛护理质量检查结果，对存在问题进行要因分析，讨论改进方法，将整改内容作为下一季度疼痛护理质量检查的重点，以PDCA形式改进全院疼痛护理质量；③根据临床反馈意见，持续改进，修改疼痛护理相关制度、评估技巧和护理记录方式。

3.评价指标

3.1 护士疼痛管理知识与态度：采用童莺歌等[7]翻译修订的KASRP (2008)中文版调查问卷对护士疼痛管理知识和态度进行调查，内容包括疼痛知识(9分)、疼痛药物(18分)、疼痛评估(8分)、疼痛干预(5分) 4个维度共40个条目，每题1分，总分40分，答对得1分，答错或不答为0分，参照标准答案评分，答对率=答对题数／总题数×100%。分别在2016年12月和2017年12月以分层抽样法抽取各个护理单元的1名主管或主管以上护师、1名护师、1名护士进行不记名式问卷调查，全院48个护理单元共发放问卷144份，回收有效问卷144份，回收率为100%。调查前，由调查者进行相关知情同意告知，问卷答完当场收回。

3.2 疼痛护理质量：采用疼痛护理管理委员会制定的“住院患者疼痛评估检查表”评估疼痛护理质量，该表包括疼痛评估(45分)、健康宣教(25分)、护理记录(30分)3个维度17个条目，总分为100分。疼痛护理管理委员会成员于疼痛三级护理管理模式实施前后随机抽查全院护理单元疼痛护理质量，2016年实施前全年共抽查112人，2017年实施后全年共抽查125人，检查护士疼痛评估内容、方法、结果等是否与核查人员评估结果一致；通过查阅护理记录、访谈患者及其家属，评价疼痛记录是否完善、疼痛宣教是否全面准确，其中疼痛评估内容正确率、疼痛健康宣教有效率、疼痛护理记录合格率分别达到80%及以上为合格，疼痛评估正确率=正确疼痛评估护士人数/总研究护士人数×100%、疼痛健康宣教有效率=有效疼痛健康宣教护士人数/总研究护士人数×100%、疼痛护理记录合格率疼=正确疼痛护理记录护士人数/总研究护士人数×100%。

3.3 患者疼痛护理满意度评分：采用1998年台湾陈淑如[8]等翻译及修改美国学者Risser[9]的住院患者护理满意度量表，该量表的Cronbach'sα系数为0.96，包括护理人员提供疼痛服务时的专业技术能力(5个条目)、教育关系(5个条目)及信任关系(11个条目)3个维度，共21个条目。采用Likert5级计分法，非常不同意1分、不同意2分、一般3分、同意4分、非常同意5分，负向叙述题反向计分，总分为105分，分数越高表示疼痛护理满意度越高。疼痛护理委员会人员于实施疼痛三级护理管理模式前后调查患者满意度。

4.统计方法。应用SPSS19.0软件进行数据统计分析，符合正态分布的计量资料用均值±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以p＜0.05为检验水准。

结果

1.实施疼痛三级护理管理模式前后护士疼痛管理知识和态度比较。实施疼痛三级护理管理模式后，护士在疼痛知识、镇痛药物、疼痛评估、疼痛干预的评分高于实施前，差异均有统计学意义(p＜0.01)，且实施后护士疼痛管理知识和态度总分明显高于实施前，差异有统计学意义(p＜0.01)，见表1。

表1 护士疼痛管理知识评分(分，)

表1 护士疼痛管理知识评分(分，)

2.实施疼痛三级护理管理模式前后疼痛护理质量比较。实施疼痛三级护理管理模式后护士疼痛评估正确率、疼痛健康宣教有效率、疼痛护理记录合格率均明显高于实施前，差异有统计学意义(p＜0.05)，见表2。

表2 疼痛护理质量比较

3.实施疼痛三级护理管理模式前后患者满意度比较。实施疼痛三级护理管理模式后，患者对护士的专业技术能力、教育关系、信任关系满意度评分均高于实施前，差异有统计学意义(p＜0.01)，且实施后患者满意度总分显著高于实施前，差异有统计学意义(p＜0.01)，见表3。

表3 患者对疼痛护理满意度评分(分，)

表3 患者对疼痛护理满意度评分(分，)

讨论

癌症患者往往因疼痛而产生焦虑、烦躁、抑郁、失眠、血压升高等一系列生理、病理和心理变化，严重影响其生活质量。文献报道，有效的癌痛管理可以使90%的癌症患者症状得到控制[10]，而疼痛管理专业的组成人员已从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式[11]，护士是临床一线疼痛管理实践者，是癌痛规范化治疗示范医院建设体系中不可缺少的一支主力军。刘晓磊等[12]研究显示，护士的疼痛管理知识和技能的缺乏可能会导致疼痛管理效果欠佳。本研究中，前期问卷及访谈等调查显示我院以往护理团队的疼痛管理知识不足，通过疼痛委员对各护理单元疼痛护士进行系统有针对性地培训考核，又由各护理单元疼痛护士在相应护理单元内展开培训，有助于各护理单元的护士掌握疼痛知识，提升实践技能，结果显示，实施疼痛三级护理管理模式后，护士的疼痛管理知识和态度评分显著高于实施前，差异有统计学意义(p＜0.01)。

疼痛护理管理质量是医院质量管理的重要方面之一[13]。本研究在各护理单元配备1名疼痛质控护士的基础上，由疼痛管理委员会完善医院疼痛护理制度，明确各级职责、规范疼痛护理操作流程、制订疼痛护理手册，系统培训疼痛护理相关知识，并采用PDCA循环法持续追踪疼痛护理质量，最终保证了全院疼痛管理质量的同质性。研究结果显示，实施疼痛三级护理管理模式后护士疼痛评估的正确率、疼痛健康宣教有效率、疼痛护理记录合格率明显高于实施前，差异有统计学意义(p＜0.01)。

周红波等[14]研究显示，护士正确评估患者的疼痛，规范全面的健康宣教以及患者接受规范化治疗，可减轻或防止疼痛对患者身体和心理造成的不利影响，改善患者就医体验，提高患者生命质量。本研究结果显示，通过疼痛三级护理管理模式的建立与应用，护士疼痛知识和技能明显提高，患者对于护士的信任度和满意度明显提升(p＜0.01)，说明护士全面扎实的疼痛知识与技能为临床疼痛控制提供了强有力的保障，使患者对疼痛护理满意度明显提高，对护理工作的整体满意度也明显提高。

疼痛三级护理管理模式在备战“癌痛规范化治疗示范医院”过程中发挥了重要作用，通过对全院护士逐层培训、指导，使护士很好地掌握了疼痛护理知识与技能，改变了对疼痛的态度，通过疼痛护理的常规化宣教进而改变了患者对疼痛的理念、走出疼痛治疗的误区，从而更好地控制疼痛，促进患者康复。通过不断努力我院在2019年2月已成功创建癌痛规范化治疗示范医院，为宁波地区首家。