海口市社区高血压现状调查及全科干预效果研究

曾望远，周素云，顾申红*

原发性高血压病（以下简称高血压）是我国居民中最常见的慢性病之一，是导致中老年人充血性心力衰竭、脑卒中、冠心病的主要危险因素，有较高的致死率和致残率，严重影响社区中老年人的生活质量和寿命，同时也给社区和家庭带来沉重负担［1］。我国高血压患病率较高，而高血压的知晓率、治疗率和控制率偏低，患者管理率仅约40%，管理人群服药依从率约60%，血压控制率约50%［2］。因此，如何提高患者治疗的依从性、预防并发症的发生、提高患者的生命质量是高血压患者健康管理的关键。中国疾病预防控制中心的一项调查结果表明，2010年我国18岁及以上人群中约每3个人就有1人患有高血压，高血压患病率可达33.5%［1］。流行病学调查提示，年龄的增加可提升高血压患病率［3］，故社区中老年人高血压患病问题将是我国公共卫生事业的一大挑战。

高血压作为一种终身性疾病，在治疗过程中除非并发急性并发症及严重的慢性并发症需要专科就诊或住院，其余均可在社区卫生服务机构进行门诊救治。社区卫生服务体系以基层医疗卫生机构为载体，以全科医生为骨干，高效利用社区资源，合理应用适宜技术，除了为社区居民解决大多数常见病、多发病问题外，还提供预防保健、健康教育、医疗康复、计划免疫、治疗措施指导、定期随访等多种医疗服务。全科医疗干预是新型健康管理模式，通过将预防保健、慢性病管理和健康教育结合，可针对不同年龄段人群特点制定不同预防、治疗、健康教育措施，从根源上减少高血压的危险因素。

随着海口市人民生活不断改善，人均寿命得到了延长，人口老龄化呈逐年加快趋势，脑卒中、冠心病发病率不断增加，严重危害居民的健康［4］。高血压是引发心脑血管事件、导致患者死亡的重要危险因素，血压控制是降低心脑血管疾病风险的重要手段［5］。高血压患者主要集中在社区，高血压的治疗主要在社区卫生服务机构进行，目前社区高血压的非药物干预在全科领域中受到了广泛重视，相对传统药物管理方式，非药物干预更能节省医疗资源［6］。故如何在社区开展高效、廉价的高血压防治工作已成为我国高血压研究的热点。

目前我国高血压管理模式主要有分级管理模式和自我管理模式，但是这两种模式在覆盖率、患者依从性、发展的可持续性方面存在一些问题，本研究在借鉴国内外有关疾病群组干预经验的基础上，观察社区高血压群组与全科医疗防治模式之间的相关性，探讨全科医疗干预是否可提高高血压防治知识知晓率、血压控制率、居民满意度。目前海口市社区高血压发病情况及控制情况尚不明确，本研究通过创建一种集随访、管理、治疗于一体的，适合海口市社区实际的高血压群组干预模式，并评价其效果，以期建立一种医患双方共同参与、共同负责的医疗模式，形成紧密和谐的新型医患关系，更有利于药物处方和保健处方的落实，提高血压达标率，为慢性病综合防治提供一种较好方式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年8月—2018年1月在海口市4家社区卫生服务中心（海口市大园社区卫生服务中心、金盘社区卫生服务中心、滨海社区卫生服务中心、金茂社区卫生服务中心）居住并已建立健康档案、有高血压诊治及随访记录、未参与血压干预试验的高血压患者。采用单纯随机抽样的方法从上述4家社区卫生服务中心的高血压健康档案中抽取200例（每个社区50例）患者。患者均签署知情同意书。纳入标准：符合收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mm Hg诊断依据。排除标准：（1）继发性高血压；（2）严重感染；（3）严重心力衰竭及肝肾功能不全。

1.2 调查方法

1.2.1 研究方法 患者填写统一标准的调查问卷，了解患者人口学特征（包括性别、年龄、受教育程度、高血压家族史、心脑血管合并症、用药情况、用药方式），调查患者高血压控制率以及用药种类、用药方案。

1.2.2 质量控制 本课题得到社区卫生服务中心的支持，调查人员由社区全科医生与护士共28人组成。参与调查人员先进行统一培训，复习《中国高血压防治指南2010》［1］，熟悉调查问卷内容及填写方式。根据国家规定的社区慢性病管理项目及要求［7］，结合基层实际情况设计调查表，经相关专家审核通过后投入使用。全科医生采用与被调查人员面对面问询方式进行调查，填写调查表，最后交于上级医师审核，确认数据准确后加以分析。

1.2.3 相关概念及指标定义

（1）高血压：三次连续非同日所测得血压，收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg。目前正服用降压药物者、有高血压病史者，即使血压不符合诊断标准，也应诊断为高血压。排除妊娠高血压、慢性肾病、内分泌疾病导致的继发性高血压。

（2）高血压家族史：被调查者家族中至少有1例一级亲属患有相同疾病。

（3）高血压控制：一般患者血压＜140/90 mm Hg，老年患者收缩压＜150 mm Hg，合并糖尿病或肾病患者血压＜130/80 mm Hg。

（4）高血压控制率：高血压控制率=高血压控制人数/高血压总人数×100%。

1.3 分组及干预 根据随机数字表法将患者分为干预组、对照组，各100例。干预组给予全科医疗干预，对照组给予自我管理。干预时间为6个月。

1.3.1 干预方法 分4个全科医疗小组，由社区全科医生、规范化培训（简称规培）学员及护士组成，两组干预人员均为全科医疗小组成员，统一进行高血压相关知识培训。每组负责50例患者（干预组、对照组各25例）。

1.3.1.1 对照组患者进行自我管理，随机接受门诊治疗。

1.3.1.2 干预组进行全科医疗干预，干预前对患者进行详细的问诊、查体，评估患者病情，结合环境因素与患者沟通后共同拟定个体化治疗方案。通过多种方式如讲座、面对面沟通、发放宣传小册等对患者进行健康教育、生活干预、心理疏导。定期随访，做好随访记录，分析评估病情变化，及时调整药物方案和保健方案。

（1）每月进行1次高血压健康宣传教育讲座，时长为1～2 h，社区全科医生负责通知患者，并记录到场情况和讲座内容，讲座结束后进行现场答疑讨论。目的是为了提高患者健康意识，正确认识高血压，从而更好地控制血压及减少并发症的发生。

（2）高血压相关知识：高血压的诊断及危险度分级标准、正确测量血压的方法及注意事项、血压控制目标、高血压相关危险因素和并发症的危害、五大类降压药物介绍、药物治疗的益处及常见的不良反应。

（3）不良生活习惯相关知识：吸烟、过度饮酒的危害，控制体质量的重要性，高盐高油饮食的坏处，负性情绪管理等。

（4）饮食习惯：发放控盐勺和控油壶并指导患者家庭中的掌勺人正确使用，每人每天食盐摄入量控制在6 g以下，食用油量不超过15 g，少吃咸菜、腊肉等腌制食品。对合并糖尿病等的高血压患者，制定个体化饮食方案。

（5）运动指导：根据患者个人爱好、血压水平、BMI、活动耐受力等制定个体化方案，对于体质量重者建议每周减重250～500 g。每次运动时长要求不少于30 min，每周运动次数至少3～5次，运动时间最好选择在傍晚，运动强度应循序渐进，建议选择散步、慢跑、广场舞、太极拳等运动方式。如过程中出现胸闷、气促、大汗淋漓、恶心、呕吐等症状，应立即停止运动并及时就医。

（6）戒烟限酒：采用健康讲座、发放宣传小册等方式告知患者吸烟、过度饮酒的危害，提高其戒烟戒酒自觉性，提倡家属监督以帮助提升高血压患者自律性。最好能完全戒酒，如不能，则每日饮酒量白酒不超过50 g，啤酒不超过250 g。

（7）随访计划：根据《中国高血压防治指南2010》［1］中的要求进行分级管理，血压不达标或控制不稳定者随访测血压，低危患者3周1次，中危患者2周1次，高危患者1周1次；对血压达标、控制稳定者随访测血压，低危患者3个月1次，中危患者2个月1次，高危患者1个月1次。血压监测由社区卫生服务中心或患者自测均可，鼓励患者在家自测血压，前提是患者已接受血压监测方法的培训。

1.3.2 两组观察指标及相关定义 比较两组患者的高血压控制率、BMI、用药依从性、不良生活习惯纠正情况及全科医疗满意度得分。

BMI：用来衡量人体胖瘦程度。体质量过轻：低于18.5 kg/m2；体质量正常：18.5～23.9 kg/m2；体质量过重：24.0～27.9 kg/m2；肥胖：28.0～32.0 kg/m2。

用药依从性：以下4个问题全部回答“否”为用药依从性良好，反之有任一问题答“是”则视为用药依从性差：是否曾忘记服药，是否有时不注意服药，是否在自觉症状无明显改善时自行停药，是否在血压控制良好时自行更改药量或停药［8］。

全科医疗满意度得分：包括与医生的沟通时间充足、医生能给出全面的诊断和治疗、医生提供了相关预防服务、医生向你说明检查和治疗的目的、你能对自己的治疗方案提出意见、你对治疗效果的满意程度6个问题，非常不满意1分，不满意2分，一般3分，满意4分，非常满意5分。得分越高说明全科医疗满意度越高。

吸烟：每天吸卷烟1支以上，连续或累计3个月。

饮酒：男性每日饮酒精量超过30 g，女性每日饮酒精量超过15 g。酒精量（g）=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8（酒精比重）。

缺乏锻炼：每周锻炼次数＜5次，每次＜30 min。

高盐饮食：每日摄入食盐超过6 g。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同人口学特征高血压患者高血压控制率比较 不同性别、年龄、受教育程度高血压患者高血压控制率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同高血压家族史情况、心脑血管合并症情况、用药情况高血压患者高血压控制率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 社区高血压用药种类 社区高血压用药以钙通道阻滞剂较多，其次为β-受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、复方制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂（见表2）。

2.3 社区联合用药情况 社区联合用药情况以β-受体阻滞剂+钙通道阻滞剂为主，其次为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂+钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂+血管紧张素转换酶抑制剂等（见表3）。

表1 不同人口学特征高血压患者高血压控制率比较〔n（%）〕Table 1 Hypertension control in patients with hypertension by demographic characteristics

2.4 高血压患者用药情况 社区高血压患者高血压服药率为83.0%（166/200），3.0%（6/200）患者自行服用野山楂叶、三七粉或其他成分不明中药控制血压，14.0%（28/200）患者自行停药或从未服药。

2.5 两组患者一般情况比较 干预组和对照组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

2.6 两组患者干预前后血压比较 干预前两组患者血压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后干预组血压低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

2.7 两组患者干预后高血压控制率比较 干预后干预组高血压控制率为63.0%（63/100），对照组为33.0%（33/100）。干预后干预组高血压控制率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=18.029，P＜0.05）。

表2 社区高血压用药种类及占比（n=233例次）Tabel 2 Types and proportion of drugs used for community-based treatment of hypertension

2.8 两组患者干预后BMI比较 干预后干预组BMI为（25.0±2.1）kg/m2，对照组BMI为（25.9±2.3）kg/m2。干预后干预组BMI低于对照组，差异有统计学意义（t=-2.904，P=0.004）。

2.9 两组患者干预后用药依从性比较 干预后干预组用药依从性良好74例，差26例；对照组用药依从性良好48例，差52例。干预后干预组用药依从性高于对照组，差异有统计学意义（χ2=14.208，P＜0.001）。

2.10 两组患者干预后不良生活习惯纠正情况比较 对照组干预前吸烟、饮酒、缺乏锻炼、高盐饮食分别有26、14、33、44例，干预后分别有23、13、32、41例；干预组干预前吸烟、饮酒、缺乏锻炼、高盐饮食分别有25、16、34、46例，干预后分别有17、4、14、17例。干预组饮酒、缺乏锻炼、高盐饮食减少率（75.0%、58.8%、63.0%）高于对照组（7.1%、3.0%、6.8%），差异有统计学意义（χ2=3.943、4.605、6.857，P=0.047、0.032、0.009）。干预组和对照组吸烟减少率（32.0%与11.5%）比较，差异无统计学意义（χ2=0.383，P=0.536）。

2.11 两组患者干预后全科医疗满意度得分比较 干预组与医生的沟通时间充足、医生能给出全面的诊断和治疗、医生提供了相关预防服务、医生向你说明检查和治疗的目的、你能对自己的治疗方案提出意见、你对治疗效果的满意程度得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表6）。

3 讨论

3.1 社区高血压患者血压控制情况仍不理想 此次调查发现海口市高血压患者接受自我管理后高血压控制率仅为37.5%（75/200）。低于2011年夏真芳［9］调查的海口市秀英区社区高血压居民血压控制率（43.4%），高于2012年周温［10］调查的海口市秀英区服药患者血压控制率（31.27%）。近年来海口市慢性病预防控制工作得到了加强，高血压防控已纳入基本公共卫生服务项目，逐步建立社区居民健康档案，初步形成了覆盖全市的慢性病监测体系和防治工作网络，但海口市社区高血压居民血压控制仍有待加强。

有相关调查显示，高血压健康知识普及率低、患者依从性差、部分医务人员对高血压达标概念模糊、缺乏个体化治疗措施、忽视对危险因素的综合干预是我国高血压控制率低下的主要因素［11-12］。海口市基层医疗人员高血压防治知识有待更新，社区血压管理内容仍需进一步完善。

3.2 社区抗高血压药物种类有待规范 血压达标对高血压患者来说能最大限度地降低心脑血管事件的发生率和死亡风险，故社区抗高血压药物的规范合理应用至关重要。本次调查资料显示无论是单用还是联合用药，钙通道阻滞剂的应用人次均是最多的。钙通道阻滞剂降压作用强，无绝对禁忌证，对脂代谢、糖代谢无不良影响，钙通道阻滞剂与其他种类的降压药物相比更能有效控制血压，预防脑卒中，是我国社区目前使用最多的药物。复方制剂的应用仅占11.6%，且大部分为传统复方制剂，主要为复方罗布麻片及珍菊降压片两种，其剂量偏小、降压时间较短、降压作用较弱，主要针对轻中度高血压患者。尽管这些传统的复方制剂组成成分的合理性有所争议，但也有报道表明其有明确的降压作用［13］，因上市时间早、价格低廉，被许多经济条件有限的中老年人选择。社区全科医生对这些固定配方的传统制剂认识有限，常凭经验用药，在联合应用复方制剂中容易出现成分重复，且复方中的某些组成不一定适用于老年人或合并糖尿病、脑卒中、尿酸高的高血压患者。因此社区医务工作者应充分了解复方制剂的使用范围，严格遵守《中国高血压防治指南2010》［1］中的抗高血压药物应用原则，避免出现不合理用药情况。

表3 社区联合用药情况（n=67）Table 3 Combined use of antihypertensive drugs in the community

表4 两组一般情况比较Table 4 General information of the two groups

表5 两组干预前后血压比较（±s，mm Hg）Table 5 Comparison of the average blood pressure of the two groups before and after the intervention

表5 两组干预前后血压比较（±s，mm Hg）Table 5 Comparison of the average blood pressure of the two groups before and after the intervention

组别 例数 收缩压 舒张压干预前 干预后 干预前 干预后对照组 100 145±17 143±10 86±6 85±8干预组 100 146±15 136±10 86±8 81±6 t值 0.303 -39.738 -0.212 -17.44 P 值 0.762 ＜0.001 0.832 ＜0.001

表6 两组全科医疗满意度得分比较（±s，分）Table 6 Comparison of satisfaction with general practice care between the two groups

表6 两组全科医疗满意度得分比较（±s，分）Table 6 Comparison of satisfaction with general practice care between the two groups

组别 例数与医生的沟通时间充足医生能给出全面的诊断和治疗医生提供了相关预防服务医生向你说明检查和治疗的目的你能对自己的治疗方案提出意见你对治疗效果的满意程度对照组 100 2.1±1.4 2.2±1.5 2.3±1.5 2.1±1.5 2.3±1.5 2.1±1.4干预组 100 3.4±1.0 3.4±1.0 3.6±0.9 3.5±1.0 3.6±0.9 3.4±0.9 t值 7.529 6.263 6.632 7.194 6.289 7.084 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.3 社区高血压用药方式有待优化 单一药物治疗有便宜、方便等优点，但无论选用哪种药物，单药只能使有限的患者血压达标，对重度高血压患者血压控制疗效欠佳。大部分患者需要使用2种或2种以上药物以达到目标血压［14］。越来越多的证据表明，适当的联合用药能使血压控制更平稳，减少药物不良反应，改善患者生活质量［15］。联合用药中有出现“珍菊降压片+复方罗布麻片”，提示社区可能存在质量较低的药物联合应用。全科医生需要掌握各类药物特点、禁忌证及适应证，结合患者自身血压、并发症、经济情况等，选择最优降压方案，必要时应联用两种以上降压药。欧洲及我国的指南上推荐的联合降压方案：利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，钙通道阻滞剂+β-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂+血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，钙通道阻滞剂+利尿剂［16］。

3.4 全科医疗干预后平均血压、BMI比较 血压升高易引起动脉粥样硬化，导致心、脑动脉管腔狭窄，器官血供不足，诱发心肌梗死、脑梗死，动脉血压升高还易造成血管破裂，诱发出血性脑卒中［17］。所以，社区全科医生应以控制血压为主要手段来减少心脑血管事件的发生。本研究发现，经过了6个月的全科医疗干预，干预组和对照组的平均血压均较干预前有所下降，但干预组平均收缩压、平均舒张压降低更加明显。干预组高血压控制率高于对照组，高于全国社区血压控制水平，这一点与许多研究的结果一致［18-20］。说明全科干预手段是行之有效的，社区全科医生应进一步加强全科理念及综合性照顾的能力。我国超重和肥胖的形势也不容乐观，根据陈捷等［21］报道，我国49.9%的成年人达到了超重、肥胖标准，基本接近西方发达国家的同期水平。本研究干预组BMI较对照组明显下降，说明本研究的干预手段是有效的，但是干预后BMI均值仍高于超重标准，因此社区全科医生仍需继续鼓励患者坚持体育锻炼、控制体质量，并不断寻求改进方案。

3.5 全科干预对高血压患者不良生活习惯的影响 虽然高血压防治指南中对综合干预的疗效给予了肯定，许多研究也表明在药物干预的基础上联合生活干预能更好地控制血压，并减少降压药需求［22-23］。但仍有不少高血压患者在治疗过程中忽视生活习惯、膳食结构、体育锻炼方面存在的不合理之处。本研究通过多种手段引导患者正确认识高血压，充分了解不良生活习惯对血压控制造成的负面影响，从而调动患者积极性，主动配合全科干预工作。与对照组比较，干预组在饮酒、缺乏锻炼、高盐饮食等方面的改善明显，其中在高盐饮食方面的改善最显著，这可能与干预组通过健康教育给患者树立了正确的健康理念，并发放了控盐勺帮助患者家庭准确控制每日食盐摄入量有关。两组在吸烟方面的改善均不明显，可能是因为吸烟的习惯形成已久，尼古丁依赖情况严重，而本次干预时间短，尚不足以帮助患者摆脱烟瘾。吸烟不仅会增加高血压患者并发症发生的风险，还会影响抗高血压药物的效果［24］。社区全科医生仍需积极探索更多帮助居民戒烟的途径，比如成立戒烟互助小组或是运用尼古丁替代疗法。

3.6 全科干预对于高血压患者用药依从性和全科医疗满意度的影响 用药依从性即严格遵照医生开具的药物处方坚持用药的程度。已有多项调查发现我国高血压患者用药依从性普遍偏低［25-26］。有调查发现社区门诊随访的高血压患者用药依从性良好比例仅为48.3%，与本研究中对照组的用药依从性相仿［27］。用药依从性差是高血压控制欠佳的一个重要因素。用药依从性差的原因与药物不良反应、血压控制欠佳、经济负担过重等因素有关。除此之外，在戴俊明等［8］的报道中，572例用药依从性差的患者中有91.7%因缺乏对高血压的正确认识，在自觉无明显不适情况下自行停药。说明社区全科医生应注意加强高血压患者的健康教育。良好的医患关系也能提升患者的用药依从性［28］。干预组的全科医疗满意度评分明显高于对照组。干预组中全科医生对患者进行长期负责式的照顾模式拉近了医患之间的距离，全科医生能用更多的时间去向患者解释治疗的目的及药物可能出现的不良反应，并提供相关预防服务，通过正确的药物处方、保健处方及定期随访机制更好地控制血压，从而减少并发症和死亡风险，从长远角度来看减少了患者的医疗费用，增加了患者对医生的信任度。

综上所述，海口市社区高血压患者高血压控制率均不理想。社区中五大类抗高血压药物基本齐全，也存在许多便宜、有效的药物。单一用药比例高，复方制剂比例低，还可能存在一些联合方案低效、不合理情况。还有相当一部分患者从未服药或自行停药，个别患者服用不明成分的中药来治疗高血压。这提示了社区全科医生需加强高血压相关知识培训，做到制定合理的个体化药物治疗方案，加强高血压防治工作，开展健康教育活动，提高患者对高血压的认识，从而减少并发症的发生，延长患者寿命并改善生活质量。对海口市社区高血压患者进行全科干预后，在血压控制、超重/肥胖、饮酒、高盐饮食、缺乏运动、用药依从性、全科医疗满意度方面明显改善，达到了初步防治高血压的目标，但对于吸烟的变化仍需进一步长时间的强化干预。通过对照研究提示，以全科医生为核心的医疗团队，在药物治疗基础上联合干预生活行为方式，建立合理的高血压管理随访机制，全科干预让健康教育工作真正得到了落实，加深患者对高血压的理解，促进患者建立良好的健康理念，从而积极主动地去纠正自身不良生活作息习惯，对社区高血压患者的管理是有积极意义的，值得在基层医疗机构中推广。因此，海口市政府及相关职能部门应重视起来，积极完善基层医疗体系，壮大全科人才队伍，建立和健全高血压防治网络系统，整合医疗资源高效利用，合理进行高血压社区干预。

作者贡献：曾望远进行文章的构思与设计，文章的可行性分析；周素云进行研究实施，负责文献/资料收集、整理，撰写论文；顾申红负责质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。

本研究不足：

本研究设计不够严谨，仅比较两组的性别、年龄，结果会有一定偏倚。本研究对海口市社区高血压患者的血压控制情况有了初步了解，其高血压控制情况不理想，社区五大类抗高血压药物基本齐全，且存在许多便宜、有效的药物；单一用药比例高，复方制剂比例低，存在一些联合方案低效、不合理情况；还有相当一部分患者从未服药或自行停药，个别患者服用不明成分的中药来治疗高血压；全科干预有助于控制血压，提高患者依从性。