新型家庭医生签约服务制度下无锡市老龄人口社区医疗服务机构首诊情况及影响因素研究

史华伟，李娟*，梁亚浩

截至目前，我国60岁以上老龄人口已超2.3亿，而超过50%的老龄人口患有两种以上慢性病，远超世界平均水平［1］。“十三五”期间，无锡市户籍老龄人口将以年均超过4万人的速度增长，到2020年全市老龄人口将超过140万人，人口老龄化比例将达28%左右，并呈现少子化与老龄化相叠加、高龄、失能、独居等老年群体持续增加等特点，人口老龄化的加速发展对无锡经济社会发展的影响将进一步深化［2］。长久以来，医疗资源的不均匀配置和老龄人口日益膨胀的医疗需求是亟需解决的热点问题，越来越多的研究表明基层机构的合理利用可以有效缓解这一矛盾［3-4］。

家庭医生服务制度于2011年在无锡市落地生根，其主要包括全科医生、基层社区卫生服务中心的社区护士、公共卫生医师等。家庭医生服务制度在服务人群上优先覆盖老年人、孕产妇、0～6岁儿童、残疾人、慢性病患者、严重精神障碍患者等重点人群［5］。

为深化医疗改革，让家庭医生服务制度更精准地提供健康服务，无锡市自2018年起面向区域内部常住人口推出了“升级版”家庭医生签约服务，根据服务协议，无锡市常住人口只需每年缴纳签约服务费130元·年-1·人-1（居民自己支付30元、医疗保险基金支付40元、基本公共卫生服务经费支付60元）。签约服务内容涵盖了健康档案的建立、健康评估、健康咨询与指导、健康体检以及更多医疗药事服务的提供等，签约居民还可享受优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等就医“绿色通道”。

本研究以无锡市老龄人口为研究对象，旨在了解推出新型家庭医生签约服务制度后老龄人口就诊选择现况及其影响因素，并分析其对所在社区医疗服务机构提供的健康服务需求现况，进而为完善推广新型家庭医生签约服务制度提供可行性建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2019年1—2月，采用分层随机抽样的方法，按经济水平随机抽取无锡市4个行政区域，每个行政区域抽取3个社区，分别在抽中社区的社区卫生服务机构、医院及公园、社区广场等人口密集的场所开展问卷调查。调查对象纳入标准为：（1）本市常住人口（居住时间＞1年）；（2）年龄≥60岁；（3）思维和表达能力正常，愿意配合调查。排除标准：（1）有严重精神疾病史或伴器质性精神障碍及其他导致认知损伤的中枢神经系统疾病者；（2）因肿瘤、感染、消化、中毒、内分泌及代谢系统等器质性疾病而导致的认知障碍者。

1.2 调查方法 在钟颖等［6］研究基础上，广泛咨询专业人士意见形成正式的《无锡市老龄人口社区医疗服务机构首诊现况》调查问卷。该问卷包括15个自评项目，内容主要覆盖了以下几个方面：（1）受访对象人口学资料；（2）受访对象获取医疗服务的常见方式；（3）受访对象对分级诊疗制度以及家庭医生签约服务制度的知晓情况；（4）家庭医生签约服务以及分级诊疗制度下的就诊选择情况等。本研究中，调查问卷的Cronbach's α系数为0.81。调查问卷的收敛效度检测指标良好：χ2/df=3.83，拟合优度指数（GFI）=0.96，规范拟合指数（NFI）=0.93，增值拟合指数（IFI）=0.91，比较拟合指数（CFI）=0.92，渐进残差均方和平方根（RMSEA）=0.06。

1.3 质量控制 调查人员均接受过系统的培训，调查问卷的开展和分析坚持价值中立立场，不允许使用诱导性或暗示性语言，分析过程坚持以事实、材料为依据，保证研究数据、资料的客观性及研究的效度。

1.4 统计学方法 将调查结果归纳整理，采用EpiData建立数据库，采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；无锡市老龄人口选择社区医疗服务机构进行首诊的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共发放调查问卷879份，剔除关键信息遗漏、有逻辑问题以及空白问卷后共回收有效问卷838份，有效问卷回收率为95.3%。838例受访对象中，上一年度患病者占94.9%（795/838），患病后选择医疗机构就诊者占92.1%（732/795），其中首选社区医疗服务机构就诊者占58.6%（429/732）。首选社区医疗服务机构就诊的前两位原因依次是：上一年度的医疗费用占78.9%（71/90）、经常患病占74.7%（275/368）。

2.2 无锡市患病后选择医疗机构就诊的老龄人口首选社区医疗服务机构就诊影响因素的单因素分析 不同性别、年龄、学历、婚姻状况、经常观看医药类养生节目情况的无锡市患病后选择医疗机构就诊的老龄人口社区医疗服务机构首诊率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同身体状况，接受社工的上门服务情况，上一年度平均月收入，接受长期、动态、循环往复的健康管理情况，步行至最近社区医疗服务机构时间，上一年度的医疗费用，知晓分级诊疗制度情况以及知晓家庭医生签约服务制度情况的无锡市患病后选择医疗机构就诊的老龄人口社区医疗服务机构首诊率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 无锡市患病后选择医疗机构就诊的老龄人口首选社区医疗服务机构就诊影响因素的多因素Logistic回归分析 以无锡市患病后选择医疗机构就诊的老龄人口是否选择社区医疗服务机构进行首诊作为因变量（赋值：不选择社区医疗服务机构进行首诊=0，选择社区医疗服务机构进行首诊=1），以单因素分析中差异显著的变量为自变量，进行多因素Logistic逐步回归分析。结果显示，身体状况、上一年度的医疗费用、步行至最近社区医疗服务机构时间、知晓分级诊疗制度情况、知晓家庭医生签约服务制度情况是无锡市患病后选择医疗机构就诊的老龄人口社区医疗服务机构首诊的影响因素（P＜0.05，见表 2）。

表1 不同特征无锡市患病后选择医疗机构就诊的老龄人口社区医疗服务机构首诊率比较〔n（%）〕Table 1 Rate of receiving first-contact care delivered by community heath institutions in elderly population who choose medical institutions to see doctors after illness in Wuxi by demographic characteristics

2.4 无锡市老龄人口对社区医疗服务机构提供的健康服务需求分析 通过研究发现无锡市老龄人口期望社区医疗服务机构能够提供的健康服务需求依次是：专业的用药指导75.8%（635/838）、科学的养生指导73.1%（612/838）以及科学的保健指导72.6%（608/838），详见表3。

3 讨论

3.1 无锡市老龄人口社区医疗机构首诊现况分析 2016年颁布的《“健康中国2030”规划纲要》指出要全面建成分工明确、功能互补、密切协作的医疗卫生服务体系，为群众提供系统、连续、全方位的医疗卫生服务［7］。近年来，基层医疗服务已成为医疗改革道路上的重要环节。

表2 无锡市患病后选择医疗机构就诊的老龄人口社区医疗服务机构首诊影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the factors associated with seeking first-contact care delivered by community health institution in elderly population who choose medical institutions to see doctors after illness in Wuxi

表3 无锡市老龄人口对社区医疗服务机构提供的健康服务需求分析（n=838）Table 3 Community-based healthcare needs in elderly people in Wuxi

本研究通过调查无锡市患病后选择医疗机构就诊的老龄人口首选社区医疗机构提供的健康服务现状，发现无锡市患病后选择医疗机构就诊的老龄人口社区医疗服务机构首诊者占58.6%，高于南京市居民，低于上海市、广州市居民［8-10］。多因素Logistic回归分析显示，身体状况、上一年度的医疗费用、步行至最近社区医疗服务机构时间、是否知晓分级诊疗制度、是否知晓家庭医生签约服务制度是患病后选择医疗机构就诊的老龄人口首选社区医疗服务机构就诊的影响因素。造成这样的情况可能与如下原因有关：（1）久病成医：长时间患病的患者往往因为自身的缘故积累了丰富的医药护理知识，而老龄人口慢性病（高血压、高血糖等）的治疗往往需要一个长期持续的过程，在这种情况下，其更倾向于选择收费较低、技术够用的社区医疗服务机构就诊。姚萱等［11］研究发现乌鲁木齐市老龄人口对慢性病管理相关健康知识的缺乏会间接影响其社区卫生机构诊断或治疗慢性病的频次。杨慧康［12］通过研究发现医疗资源获取的及时性能影响老龄人口健康自评，生病时能够及时获取医疗资源（社区首诊等）对老龄人口的健康有正向影响。余玉善等［13］通过中国老年健康影响因素跟踪调查项目年度横截面数据研究发现，老龄人口自评健康与社会支持呈正相关，而社会支持包括了基层医疗机构提供的直接医疗服务。（2）医疗服务的性价比：在政府补偿不足的情况下，受经济利益驱动，大处方、大检查、手术滥用的情况在大医院里普遍存在，其最终将转化为高昂的医疗开支，因病致贫和因病返贫现象已然是医疗改革进程中不容忽视的关键环节。王桂霞等［14］的研究发现医疗费用与选择基层医疗机构治疗常见病呈负相关，医疗费用越高的居民越倾向于基层医疗机构首诊。陈安琪等［15］的研究发现医疗支出/家庭支出越高的居民基层就诊的意愿越强烈。（3）医疗服务的可及性：步行至最近社区医疗服务机构时间较短意味着更便捷的就医方式，医疗可达性更加有效，同时也意味着更多附近的居民可以优先选择社区医疗服务机构提供的健康服务。李星蓉等［16］调查发现河北省黄骅市居民到最近基层医疗机构的距离越近，选择基层首诊的人次越多。张靓等［17］通过对浙江省兰溪市居民进行问卷调查得出影响首诊意愿的最主要原因为“离住所近”，有超过半数的调研对象把基层医疗卫生机构的便捷性和可及性视为影响居民首诊意愿的最主要原因。

本研究结果也发现知晓分级诊疗制度和家庭医生签约服务制度的老龄人口更乐意选择社区医疗服务机构进行首诊。曲绍旭［18］通过研究发现，全科医生的介入对社区养老服务运行效果的影响较大，加快建立全科医生-社区居民之间的交流机制，最大限度地发挥全科医生的作用可以提高社区养老服务效果。全科医生的积极引导，对于老龄人口选择社区医疗服务机构提供的健康服务是一个很好的补充。GROL等［19］通过对荷兰4支多学科老年护理团队的调查发现，全科医生在多学科老年护理团队中的作用特点是能够“看到更大的图景”，全科医生不仅仅是团队中老年护理服务的主要专家，也在老龄人口护理中发挥了重要作用。白煜佳等［20］研究表明基层全科医生在心力衰竭患者的全程诊疗过程中均发挥着至关重要的作用，并给患者提供了重要的帮助，全科医生的指导可以为患者提供最优的综合治疗。这些成果均为本研究提供了理论依据。

3.2 无锡市老龄人口健康服务需求分析 通过研究发现无锡市老龄人口对社区医疗服务机构提供的健康服务需求前三位的是专业的用药指导、科学的养生指导、科学的保健指导。老年群体的需求呈现多样化、精细化的特征，而这与当下“碎片化的服务供给模式”是不相符的，通过本研究结果可以预测未来“精细化医疗模式”的发展方向。

基于无锡市老龄人口健康服务需求调查表格提出建议如下：（1）应当围绕实现老龄人口的诉求，发展健康服务业，提供科学的保健养生指导、电子病历、医患交流等个性化服务，为老龄人口提供高效便捷的咨询服务［21］。（2）应当致力于提供高度共享的区域健康服务，扩大医疗服务的可及性。实现健康服务的延伸（包括专业的用药指导、科学的饮食指导、专业的运动指导等），通过老年特色健康服务链等医院特色服务功能优化和拓展服务范围［22］。（3）推广家庭医生签约服务制度，老龄人口在与家庭医生签约后，家庭医生可对其进行全方位的健康状况评估，提供针对性的建议和服务；同时老龄人口也可以通过家庭医生优先获得门诊服务；可以通过家庭医生绿色转诊通道优先转诊至上级医疗机构，帮助其预约会诊专家，提高会诊效果。此外，在家庭医生的指导下，签约的老年慢病患者可在一次配药量、配药种类上享受更加便捷的政策；而对于70周岁以上的签约老龄人群，可以免费获得贴心的生活指导、专业的用药指导、科学的饮食指导、持续的情感关怀、专业的运动指导等延伸服务［23］。（4）推进老年健康管理发展。积极开展老龄人口健康监测、预防与管理，基层医疗卫生机构和体育机构定期组织老龄人口进行体检和体质测试。为70周岁以上老龄人口建立健康档案，并与预约诊疗系统、双向转诊系统、远程会诊系统、电子病历系统、120急诊系统及区域卫生信息平台等对接，逐步实现医养融合服务机构与大型医疗机构及社区医疗服务机构信息共享。免费为全市70周岁以上老龄人口提供基本公共卫生服务，包括健康体检、能力评估、中医体质辨识等保健服务，并对同时患有高血压和糖尿病的老龄人口按照规范要求，实施动态相关健康指标的监管指导和面对面的随访，努力提高老龄人口健康管理水平［24］。（5）重视老龄人口心理健康，扶持建立老年心理服务组织和服务网络，发展老年心理服务热线和心理危机干预中心（站），及时为老龄人口提供心理健康咨询服务。开展心理健康知识讲座及社区义诊活动，引导家庭成员在促进老龄人口心理健康方面发挥积极作用［25］。（6）做好老龄人口法律服务。充分发挥人民调解功能，坚持“调防结合，以防为主”的方针，将超前预防和主动化解相结合，定期组织开展以维护老龄人口合法权益为主要内容的民间纠纷的集中排查调处活动，及时有效调解纠纷。利用“12348”法律服务热线为老龄人口提供快捷优质的免费法律咨询服务。开展老龄人口公证服务，对老龄人口办理公证实行优先接待、优先受理、优先出证，减少办证等待时间，对符合条件的老龄人口实行预约和上门服务。健全老年维权机制，健全四级老龄人口法律援助维权网络，推进老年维权组织建设，拓展老龄人口申请和获得法律援助的渠道，扩大老龄人口法律援助覆盖面。建立老龄人口法律维权援助案件质量跟踪监督制度。开展执法检查，加强舆论和媒体监督，进一步建立健全维护老龄人口合法权益的社会监督机制［26］。

总之，无锡市老龄人口首选社区医疗服务机构者比例不高，身体状况、上一年度的医疗费用、步行至最近社区医疗服务机构时间、知晓分级诊疗制度情况、知晓家庭医生签约服务制度情况可影响老龄人口首选社区医疗服务机构就诊，建议新型家庭医生签约服务制度的推行应该更充分考虑健康服务相关需求，进而使其成为缓解老龄社会医患矛盾、提高医疗资源使用率和保障养老效率的利器。

作者贡献：史华伟进行研究设计，撰写论文并对文章负责；李娟、梁亚浩参与调查实施，对研究质量进行控制和评估；史华伟、李娟、梁亚浩参与数据整理、设计讨论及审校。

本文无利益冲突。