Pipeline血流导向装置治疗颅内复杂动脉瘤的效果

黄文浩，冯广森

(郑州大学第二附属医院介入科，河南 郑州 450014)

颅内动脉瘤发病率高，目前主要采用血管内治疗(支架辅助弹簧圈栓塞或单纯弹簧圈栓塞)和外科夹闭治疗。上述2种方法对于普通动脉瘤的治疗效果较好，但常规治疗方法对颅内复杂动脉瘤(包括大型/巨大型、梭型、夹层、宽颈及串联多发动脉瘤等)效果不佳，复发率高，并发症多。Pipeline血流导向装置(Pipeline embolization device， PED)可用于治疗复杂颅内动脉瘤。本研究观察PED治疗11例颅内复杂动脉瘤的临床效果及安全性，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月—2019年3月于我院接受PED治疗的11例颅内复杂动脉瘤患者，男3例，女8例，年龄为26～71岁，平均(54.0±17.5)岁；3例无明确症状，7例头晕、头痛，1例眼部不适、视力模糊；均经影像学检查(CT、CTA、MRA或DSA)明确诊断；共检出12个动脉瘤，10例单发、1例多发(基底动脉中段夹层动脉瘤合并左侧椎动脉V4段动脉瘤，图1)；动脉瘤最大径7～35 mm，平均(12.25±9.51)mm；其中巨大型(直径>25 mm)2个，大型(10 mm<直径≤25 mm)8个，中型(5 mm<直径≤10 mm)2个；囊性动脉瘤9个，梭型动脉瘤2个，夹层动脉瘤1个；位于颈内动脉眼段5个，床突段2个，海绵窦段3个(图2)，基底动脉1个，椎动脉V4段1个。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Artis See Ceiling DSA机为引导设备行PED(美国Medtronic公司)治疗。于全麻状态下穿刺右侧股动脉，置入6F或8F动脉鞘，引入同轴6F EV3颅内支撑导管(Navien)，在超滑导丝配合下送至颈内动脉岩段水平部行3D造影，选择适当工作位。于工作位路径图下将Marksman支架导管经0.014in微导丝引导送至载瘤动脉远端(载瘤动脉为颈内动脉时，将支架微导管送至同侧大脑中动脉M2段主干；如为基底动脉，则将支架微导管送至大脑后动脉P2段)，根据载瘤动脉直径选择PED，并将其送至Marksman微导管头端，与微导管头端齐平，然后同时回撤微导管及PED，直至PED远端到达预期位置。释放PED时，保持其位置固定不动，回撤微导管释放PED。PED离鞘后其远端仍与远端导丝相连而呈“雪茄”状。将PED远端从导丝上解脱(方法1：缓慢回撤PED鞘管时推送导丝；方法2：顺时针旋转导丝不超过10次)，而后将剩余部分通过推送输送系统导丝及回撤微导管进一步完全释放。如需联合弹簧圈栓塞，则在释放PED前经指引导管引入栓塞微导管至动脉瘤腔内，酌情选择弹簧圈进行疏松栓塞，当弹簧圈栓塞动脉瘤完成后再完全释放PED。将微导管送至推送系统头端，然后撤出输送导丝，保留微导管在位，便于术者判断是否继续使用其他PED。确定毋须后，经指引导管分别进行工作位及正侧位造影，观察减影和非减影图像，判断PED位置是否良好、展开是否完全、贴壁情况及载瘤动脉是否通畅、瘤内血流情况，并行CT快速扫描确认颅内未见出血后撤出导管并缝合穿刺点，结束手术。

1.3 围术期处理 术前予双联抗血小板治疗3～7天，口服阿司匹林300 mg+氯吡格雷75 mg，1次/天。必要时行血栓弹力图检测，评估血小板抑制情况。术中维持全身肝素化状态，静脉给予肝素70 U/kg体质量。术后3天皮下注射低分子肝素4 100 U/12 h，静脉滴注地塞米松10 mg/d，持续5天。术后连续3个月口服阿司匹林300 mg+氯吡格雷75 mg，1次/天；4～6个月阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/天；之后终生服用阿司匹林100 mg/d。

1.4 疗效评估 术后随访6～9个月，于末次随访时根据患者临床情况采用改良Rankin评分(modified Rankin scale, mRS)评价预后；通过影像学(CTA、MRA或DSA)检查观察动脉瘤栓塞程度；采用O'Kelly-Marotta(OKM)分级量表进行疗效评估，A级为动脉瘤瘤体显影>95%，B级为5%≤动脉瘤瘤体显影≤95%，C级为瘤颈残余<5%，D级为动脉瘤完全闭塞。

2 结果

对11例患者12个动脉瘤共植入12枚PED，均释放成功。对3个动脉瘤单纯植入PED，9个动脉瘤植入PED联合弹簧圈栓塞。 1例多发动脉瘤患者(基底动脉中段夹层动脉瘤合并左侧椎动脉V4段动脉瘤)基底动脉中段夹层6 mm×6 mm动脉瘤瘤颈较宽，且左侧椎动脉V4段血管呈不同程度狭窄，对基底动脉夹层动脉瘤直接用1枚3.5 mm×2 cm PED覆盖，V4段动脉瘤以PED联合弹簧圈栓塞。术后MRI示脑干局部发生急性脑梗死，给予低分子肝素及替罗非班等联合治疗后恢复正常，患者出院时未出现并发症。5个颈内动脉眼段动脉瘤中，对2个单纯植入PED，3个植入PED联合弹簧圈疏松栓塞，术后造影眼动脉显影略迟缓，未见闭塞。对2个床突段动脉瘤均植入PED联合弹簧圈栓塞；3个海绵窦段动脉瘤中，1个单纯植入PED，2个PED联合弹簧圈栓塞。

术中1例出现PED贴壁不良，以球囊行扩张成形术，术后立即造影示动脉瘤内对比剂滞留，PED贴壁良好，完全覆盖瘤颈，载瘤动脉通畅；其余10例PED均贴壁良好，完全覆盖瘤颈，载瘤动脉通畅。

图1 患者男，55岁，多发动脉瘤 A.基底动脉中段夹层动脉瘤合并左侧椎动脉V4段动脉瘤，瘤颈较宽并多处狭窄改变； B.对左侧椎动脉动脉瘤植入PED联合弹簧圈栓塞； C.基底动脉植入PED后立即造影示夹层动脉瘤内对比剂减少； D.术后6个月复查，造影示夹层动脉瘤闭塞，椎动脉V4段动脉瘤瘤颈少量残留 图2 患者女，50岁，动脉瘤 A.造影示右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤； B.植入PED即刻造影，进入动脉瘤内对比剂减少，射流消失； C.术后造影示动脉瘤内对比剂滞留； D.术后6个月复查造影示动脉瘤完全闭塞

11例患者均完成6～9个月随访，中位随访时间7.5个月，随访期间载瘤动脉均通畅，未见闭塞，PED管腔内未见充盈缺损改变，临床症状均缓解或消失，未出现新发神经性功能障碍，未见脑出血或严重脑梗死事件，无致残或死亡。术后6个月复查，根据临床症状评估， 10例mRS评分0分，1例1分。末次随访时动脉瘤闭塞率为75.00%(9/12)，其中1个右侧颈内动脉眼段巨大动脉瘤瘤体、瘤腔明显缩小，但未完全闭塞，OKM分级为B级；2个动脉瘤瘤颈处可见残留，OKM分级为C级；无A级；其他9个动脉瘤完全闭塞，OKM分级为D级。

3 讨论

传统血管内治疗方法对于颅内复杂动脉瘤、尤其是大型或巨大型动脉瘤很难奏效，且复发率及再治疗率较高[1]。基于对载瘤动脉血管重建的治疗理念，2011年美国FDA批准了以PED为代表的血流导向装置用于治疗颅内大型或巨大型动脉瘤，目前其有效性及安全性均已得到证实。PED治疗颅内复杂动脉瘤具有明显优势，治疗原理由传统的瘤内栓塞转变为载瘤动脉重建。PED的血流导向作用可干扰进入动脉瘤内的血流，使瘤内血液阻滞淤积，导致动脉瘤内血栓形成，并进一步促使其完全闭塞；还可促进血管内皮化修复，为血管内皮细胞攀爬生长提供“脚手架”——PED被血管内皮细胞覆盖后，可将载瘤动脉与动脉瘤“完全隔绝”，最大程度降低动脉瘤破裂风险，其表面内皮化后将在动脉瘤颈部形成永久的生物性封闭，进而达到解剖上的完全治愈[2]。

但是美国FDA仅批准将PED用于治疗颈内动脉岩段至垂体上动脉段的大型、巨大型动脉瘤[3]，而对发生于大脑前动脉、大脑中动脉及后循环的颅内复杂动脉瘤未予明确规定。随着技术的发展及治疗经验的不断积累，PED逐渐被用于治疗梭型、夹层及后循环复杂动脉瘤等，并取得了良好效果。PHILLIPS等[4]应用PED治疗32例后循环动脉瘤，术后6个月动脉瘤闭塞率为85%，12个月闭塞率达96%。然而对大脑中动脉、大脑前动脉及基底动脉植入PED仍存在技术挑战，主要原因在于PED的高金属覆盖率，植入后可能影响分支血管及穿支的通畅性。既往研究[5]以PED治疗244例大脑中动脉瘤，动脉瘤闭塞率为78.7%，但相关并发症高达20.7%，分支血管闭塞率约10%，且26%患者被覆盖分支血管血流变缓。目前PED对于大脑前动脉瘤、大脑中动脉瘤和后循环动脉瘤并非首选方案[6]，仅在常规方法不可行时选择使用PED治疗。

本研究中11例复杂动脉瘤经PED治疗后完全闭塞率为75.00%，其中1例动脉瘤虽未完全闭塞，但瘤体及瘤颈逐渐缩小。一项针对接受PED治疗的1 654个动脉瘤的Meta分析[7]结果显示，动脉瘤总体闭塞率达76%。SAATCI等[8]采用PED治疗251个动脉瘤，术后6、12个月时随访，动脉瘤闭塞率分别为91.2%、94.6%。KALLMES等[9]发现，随访180天和1年时动脉瘤闭塞率分别为75.0%和85.5%。上述研究结果提示， PED治疗后，随着时间延长，动脉瘤闭塞率逐渐提高[10]，原因可能为PED支架密网孔的金属覆盖率较高[11]。

尽管PED治疗颅内复杂动脉瘤的效果较好，但围术期仍存在较多风险，如支架内血栓形成、动脉瘤破裂、颅内脑实质出血及缺血性脑梗死等。叶耿帆等[12]报道，PED术后脑梗死发生率为4.2%，且巨大型动脉瘤术后脑梗死发生率高于小型和大型动脉瘤。一项Meta分析[13]结果显示，PED术后动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血、脑实质出血及脑卒中发生率分别为3%、3%及6%；动脉瘤患者经PED治疗后脑梗死、动脉瘤破裂出血和脑实质出血发生率分别为5.5%、2.0%及2.5%[14]。本组1例术后出现急性脑梗死，随访期间均未出现支架闭塞、动脉瘤破裂或脑实质出血，可能与本研究样本量少及随访时间短有关。

总之，PED治疗颅内复杂动脉瘤的安全性好，但仍需加大样本量进行长期随访观察。