CT引导下硬膜外自体血补丁治疗自发性难治性低颅压头痛临床效果

单鹄声，张 博，肖越勇，张 肖，何晓锋，张 欣，魏颖恬，杨 杰，李 婕，张忠亮，薛晓东，张啸波*

(1.中国人民解放军总医院第一医学中心放射诊断科，北京 100853；2.东部战区总医院淮安医疗区肿瘤科，江苏 淮安 223001；3.吉林省中西医结合医院放射科，吉林 长春 132000)

低颅压头痛是指由于脑脊液(cerebrospinal fluid， CSF)压力减低而导致的体位性头痛，是低颅压综合征特征性临床症状之一[1]。低颅压头痛可分为自发性和继发性，其中自发性低颅压头痛的可能病因为脑膜憩室、硬脊膜撕裂及CSF静脉瘘[2]等导致的CSF漏，通过休息、补液等治疗，多数患者的症状可缓解或消失，但部分病例保守治疗无效，症状可持续存在，称为难治性低颅压头痛。临床上对于自发性难治性低颅压头痛患者常采用硬膜外自体血补丁(epidural blood patching， EBP)治疗[3]。传统EBP治疗操作精确度低、危险性高，对操作医师经验要求较高[4]。近年来，随着技术的不断进步，影像学引导EBP治疗低颅压头痛成为可能[5-7]。CT引导技术因密度分辨率高、显示解剖位置关系清晰等优点，较其他影像学引导方式更具优势。本研究观察CT引导下EBP治疗自发性难治性低颅压头痛的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年12月—2019年2月12例于中国人民解放军总医院第一医学中心接受CT引导下EBP治疗的自发性难治性低颅压头痛患者的临床及影像学资料，男4例，女8例，年龄25～41岁；均符合2018年头痛疾病国际分类第三版自发性低颅压头痛诊断标准[1]，入院时视觉模拟评分(visual analogue scale， VAS)为(7.25±1.42)分，经≥3天保守治疗后VAS为(5.34±1.00)分，症状未明显好转，自愿接受EBP治疗；首发症状主要为头颈部疼痛，部分呈搏动性或牵扯样痛，站立或坐位时症状明显，其中9例为急性起病，3例逐渐加重；伴随症状包括发热、乏力、视物模糊、复视、耳鸣、耳聋及肢体麻木等；腰椎穿刺测定脑脊液压力均<60 mmH2O，颅内压0～55 mmH2O(中位数为22.5 mmH2O)；5例脑脊液颜色为均匀淡红色或棕黄色、微浑浊、潘式实验阳性、白细胞计数增加，7例脑脊液为清亮无色、潘式实验阴性。

图1 患者女，27岁，自发性难治性低颅压头痛，CT引导下EBP治疗 A.术前颈部贴敷定位栅行CT扫描，设置进针路径； B.将2根21G穿刺针按照预设路径进针； C.注射对比剂后CT扫描观察弥散情况； D.注入自体血后再次CT扫描显示填充良好

1.2 仪器与方法 采用 Philips Brilliance 16排CT仪为引导设备，管电压120 kV，管电流325 mAs，扫描层厚3 mm。嘱患者俯卧，并以硅胶垫固定。根据术前检查结果，在脊柱靶节段对应体表贴敷定位栅，进行局部CT扫描，确定进针路径(图1A)。以步进式穿刺法将2根21G穿刺针置入硬膜外间隙(图1B)，分别注射稀释对比剂(碘海醇∶生理盐水=1∶4)2.5 ml，共5 ml，行局部CT扫描，观察对比剂位置及弥散情况，以再次确认穿刺位置，并预判自体血弥散效果(图1C)。在对比剂位置准确前提下，向2根穿刺针各注入自体静脉血10 ml，总计20 ml，再次行CT扫描，显示自体血填充良好后拔针(图1D)，观察患者无不适后送回病房。转运过程中患者仍保持俯卧位，1 h后可仰卧。如术后1周VAS≥3分或伴随症状明显，则再次行EBP治疗，直至症状明显缓解甚至消失。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。VAS以±s表示，采用Wilcoxon秩和检验比较各时间点VAS。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 EBP治疗10例进针点为颈1～2水平，1例为颈1～2和颈2～3水平，1例为胸7～8水平。术后1周嘱患者取坐位或直立位2 h后评估VAS，其中7例VAS≥3分[(3.71±0.76)分]，遂再次行CT引导下EBP治疗。对12例患者共进行19次CT引导下EBP治疗，均顺利完成。术后5例患者自述颈部局限性疼痛，与体位无关，1周内均自愈，未见其他严重并发症。

12例患者均治愈出院，随访过程中主要症状均基本消失，伴随症状明显好转或痊愈；头颈部MRI示硬膜下积液、硬膜下血肿、脑组织下垂、垂体增大、硬脑脊膜强化、脑脊液漏及脑室静脉系统扩张等表现均明显改善(图2)；随访3个月未见复发征象。

2.2 VAS比较 12例患者首次术前24 h的VAS为(4.50±1.00)分，术后即刻为(2.42±0.90)分，术后24 h为(1.58±0.67)分，术后7天(0.58±0.67)分，术后即刻、24 h及7天均较术前24 h下降(Z=-3.274、-3.169、-3.134，P=0.001、0.002、0.002)。

5例接受1次手术患者(1次手术组)术后15天、30天及3个月VAS均为0。7例接受2次手术患者(2次手术组)第2次术后即刻、24 h、7天、15天、30天及3个月VAS均低于第2次术前(即1次手术后7天)(Z=-2.236、-2.530、-2.392、-2.384、-2.417、-2.414，P=0.025、0.011、0.017、0.017、0.016、0.016)。7例2次手术患者入院时及术前24 h时VAS均高于5例接受1次手术患者(P=0.030、0.005)。见表1、2。

表1 12例患者各时间点VAS

表2 接受1次及2次治疗患者各时间点VAS(±s)

表2 接受1次及2次治疗患者各时间点VAS(±s)

组别入院时术前24 h第1次术后即刻第1次术后24 h第1次术后7天第2次术后即刻1次手术组(n=5)6.20±1.103.60±0.551.60±0.551.20±0.450.20±0.45-2次手术组(n=7)8.00±1.155.14±0.693.00±0.581.86±0.693.71±0.761.86±0.69Z值-2.240-2.704-2.752-1.717-2.936-P值0.0300.0050.0050.1490.003-组别第2次术后24 h第2次术后7天治疗后15天治疗后30天治疗后3个月1次手术组(n=5)--0002次手术组(n=7)0.86±0.690.71±0.481.00±0.820.57±0.530.57±0.53Z值-----P值-----

图2 患者女，27岁，直立性头痛伴耳鸣1周，CT引导下EBP治疗 A～F.术前MRI示脑脊膜增厚强化(A，箭),垂体充血(B，箭),小脑扁桃体疝(C，箭)，脑脊液漏(D，箭),胸段未见CSF漏(E)，增强T1WI见脊膜增厚强化(F)； G、H.术后MRI示脑脊膜增厚强化明显好转，CSF漏消失，小脑扁桃体回缩入颅内

3 讨论

低颅压头痛的典型症状为体位性头痛，脑脊液检查可表现为压力降低，通常<60 mmH2O[1-2]，影像学表现包括硬脑脊膜异常强化、CSF漏、硬膜下积液、硬膜下血肿及脑室静脉系统扩张等[8-10]。目前临床常用治疗方法包括内科治疗、外科治疗及介入治疗。内科治疗包括体位治疗、补液治疗、对症止痛等，为首选治疗方法，但治疗后复发率较高，对中、重度头痛效果甚微[2-3]。外科治疗适用于明显CSF漏及反复EBP治疗无效者，但创伤大、风险高，术后并发症发生率较高，临床应用范围较局限[11-12]。EBP是介入治疗的首选方式，通过穿刺针将自体血注入脑脊液漏处硬膜外间隙，利用血液形成纤维蛋白凝块直接堵塞破口并压迫硬膜囊，使椎管内蛛网膜下腔内的CSF向头部转移。EBP治疗具有起效快、创伤小等优点，但传统EBP术中依靠术者经验完成穿刺，存在精确度较低、危险性高等缺点，临床常需多次治疗以提高疗效[13-14]。

随着影像学引导技术逐渐成熟，透视[5]、锥光束CT[6]以及超声[7]等多种引导方式均可用于引导EBP治疗低颅压头痛，在不同程度上提高了精确度，但均存在一定缺点。透视引导对软组织及立体空间位置结构显像效果较差，术中较难把握穿刺深度及角度，同时对操作医师造成一定辐射损伤；锥光束CT组织分辨率较差，很难做到精确显示解剖结构；而超声引导对于硬膜周围深部解剖结构及骨骼结构显示欠佳。CT引导较其他引导方式具有组织分辨率高、组织结构及毗邻关系显示效果好、对骨骼结构显影清晰等诸多优点，同时术中可进行3D立体图像重建，有效提高穿刺精度，配合稀释对比剂作为示踪，可较安全地引导EBP治疗。

目前临床采用的EBP治疗方案主要有2种：一种是针对脊髓造影确定的渗漏部位进行精准EBP治疗，称为靶向方案；另一种根据术前MRI于两侧进针行EBP，称为双侧方案。根据文献[14-15]报道，2种方案效果相当，但准确找到渗漏点并完全堵塞渗漏部位的难度均较大。本组对12例患者均采用双侧方案，7例患者接受2次治疗，5例仅接受1次治疗，术后VAS均较术前显著降低，症状均明显改善，随访3个月均未见复发征象；2次手术组患者入院时及术前24 h疼痛评分均高于1次手术组，提示患者初始症状和内科治疗可能影响EBP疗效，与文献[16-17]报道相符。

通过回顾性分析治疗过程，笔者认为选择治疗脊柱靶节段是否恰当直接影响治疗效果，而单次EBP治疗可能存在局限性。本组根据常规T2WI、薄层T2W抑脂像及水成像等判断脑脊液漏层面而行EBP治疗，在多数病例获得了较为快速、直接的疗效。1例患者存在多处CSF漏，首次仅选择较为严重的颈1～2椎体层面行EBP治疗，术后第7天直立试验VAS为4分，遂对同样存在轻度CSF漏的颈2～3间隙给予再次EBP治疗，之后患者症状缓解。术前全面细致地分析影像学资料尤其重要。因部分患者可能同时存在胸椎及腰椎节段CSF漏，必要时需行胸椎及腰椎MR检查。

本组5例患者治疗后出现颈部穿刺点周围疼痛，但与体位无关，考虑为穿刺软组织损伤所致，术后3～5天均好转或消失。文献[2]报道传统EBP治疗偶发不良反应，如背痛、暂时性心动过缓及脑神经麻痹等，本组患者均未出现。

综上所述，CT引导下EBP治疗自发性难治性低颅压头痛较为安全、有效。但本组病例数较少、随访时间较短，有待进一步完善。