脂蛋白相关磷脂酶A2对脑梗死急性期结局的预测分析

王 惠 马先军 杨博峰

南京中医药大学连云港附属医院神经内科，江苏 连云港 222004

缺血性脑卒中因其高发病率、高致残率、高病死率一直备受神经病学研究领域的关注。近年来，随着临床诊疗水平的提高，疾病的疗效、患者的生活质量和不同时期的预后均得到很大程度的提高和改善。探讨疾病预后的预测因素一直是脑卒中研究领域的热点。动脉粥样硬化是缺血性脑卒中最主要的病理生理机制。炎症在动脉粥样硬化的整个病理过程中扮演着重要的角色。作为重要的炎症因子之一的脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)，链接脂质代谢和炎症反应[1]，参与动脉粥样硬化的病变过程，尤其对脑血管的动脉粥样硬化病理过程表现出更为显著的相关性[2]。因此，Lp-PLA2引起了脑血管领域研究的重视。目前研究认为无论是Lp-PLA2的水平还是其活性都与脑卒中风险的增高密切相关，Lp-PLA2是脑梗死发生的一大危险因素[3]。至于Lp-PLA2与疾病预后之间的关系，目前研究更多关注其对卒中再发的预测[4]，其与急性期结局的关系甚少研究。本研究以急性大动脉粥样硬化型(large artery atherosclerosis，LAA)脑梗死为研究对象，探讨影响LAA型脑梗死急性期结局的相关因素，尤其分析Lp-PLA2对LAA型脑梗死早期预后的判断价值，以期为临床预后判断、治疗方案的选择提供可能的依据。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选取2016-01—2019-02在本科住院治疗的急性脑梗死患者80例，男47例，女33例，年龄(66.76±10.53)岁。

纳入标准：(1)年龄满18周岁；(2)入院时起病72 h内；(3)符合中华医学会第4届全国脑血管病会议的脑梗死诊断标准，并经头颅CT/MRI检查证实。(4)符合CISS中LAA型。排除标准：(1)接受静脉溶栓、动脉溶栓或取栓治疗者；(2)既往脑梗死，且遗留明显后遗症，mRS>1分；(3)恶性肿瘤、重要脏器功能衰竭，血液病、风湿结缔组织病；(4)近1个月有外伤、手术或出血倾向者；(5)近1个月内服用叶酸、维生素B6、维生素B12者；(6)病史不详者。

分组标准：采用mRS评估病程30 d时神经功能恢复状况，评价患者预后。0～2 分为预后良好；3～6分为预后不良。根据病程30 d时mRS评估结果，入选的80例患者中预后不良24例，男16例，女8例；年龄(66.83±9.06)岁。预后良好56例，男31例，女25例；年龄(66.73±11.17)岁。2组性别构成比比较无显著差异(χ2=0.887，P=0.346>0.05)，年龄比较无显著差异(t=0.039，P=0.969>0.05)，具有可比性。

1．2 临床资料收集 根据病史、相关检验检查数据填写调查表。记录内容：入院时血压，入院第2天空腹采血测得血浆同型半胱氨酸及Lp-PLA2，颈部血管彩超、TCD及头颅MRA的结果。

1．3 统计学分析 采用SPSS 19.0进行统计分析。单因素分析采用t检验或χ2检验，多因素分析采用多元Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 入院时血压、Hcy、Lp-PLA2与脑梗死急性期结局的关系 如表1所示，入院时收缩压、Hcy、Lp-PLA2预后不良组均高于预后良好组，且差异有统计学意义。而入院时舒张压2组间差异无统计学意义。

2．2 颅内外动脉狭窄与脑梗死急性期结局的关系 入选80例患者中77例完成了颈部血管彩超检查，发现颈动脉狭窄10例，其中预后不良组颈动脉狭窄检出率显著高于预后良好组，差异有统计学意义；73例完成了TCD或MRA检查，发现颅内动脉狭窄32例，预后不良组颅内动脉狭窄检出率高于预后良好组，但差异无统计学意义。结果见表2。

2．3 LAA型脑梗死急性期结局的多因素分析 根据单因素分析结果，选出脑梗死急性期结局的相关因素(入院时收缩压、血浆Hcy、 Lp-PLA2及颈动脉狭窄)作为入选Logistic回归模型的自变量，以预后良好或不良作为因变量，利用进入法筛选相关因素，P<0.05进入方程，P≥0.1剔除。Logistic回归结果见表3。入院时收缩压、Lp-PLA2及颈动脉狭窄是LAA型脑梗死急性期结局的独立预测因素。

表1 2组入院时血压、Hcy、Lp-PLA2与脑梗死急性期结局关系比较Table 1 Comparison of blood pressure，Hcy，Lp-PLA2 andoutcomes of acute infarction in the 2 groups at admission

注：*P<0.05，**P<0.01

表2 2组颅内外动脉狭窄与脑梗死急性期结局关系比较 [n(%)]Table 2 Comparison of the relationship between the intracranialand external cranial artery stenosis and the acute phase ofcerebral infarction in the two groups [n(%)]

注：*P<0.05，**P<0.01

表3 LAA型脑梗死急性期结局的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of the outcome of acutephase of LAA cerebral infarction

注：*P<0.05，**P<0.01

3 讨论

多项研究证实Lp-PLA2是缺血性卒中的发生和再发的独立预测因素[5-6]。KOCAK等[7]的研究认为急性期低水平的Lp-PLA2活性甚至可以作为脑梗死的诊断依据。TAO等[8]人也证实高水平的Lp-PLA2在急性脑梗死快速诊断中同样具有重要意义。关于Lp-PLA2与缺血性卒中预后的关系，研究主要集中于长期随访期间卒中的再发或死亡，如分析脑梗死急性期Lp-PLA2的水平与病程90 d内血管事件再发的关系[6]，或是分析Lp-PLA2与急性缺血性脑卒中后1 a内全因死亡之间的关系[9]。对于Lp-PLA2与缺血性脑卒中病情的关系，研究[8，10]多关注于基线病情的严重程度，而Lp-PLA2对卒中急性期病情发展演变的预测价值甚少研究。回顾性研究[10]发现Lp-PLA2与缺血性卒中患者入院时NIHSS评分独立相关。短期随访发现中高水平的Lp-PLA2是大动脉粥样硬化型脑梗死神经功能早期恶化的独立预测因素。随访研究的观察时间均在卒中发病的早期，Lp-PLA2对急性期最终结局是否也有预测作用，没有进一步述及。

本研将观察时间延长至发病30 d，究旨在探讨影响LAA型脑梗死急性期结局的相关因素，尤其分析Lp-PLA2对LAA型脑梗死早期预后的判断价值。单因素分析发现，入院时收缩压、血浆Hcy、Lp-PLA2水平以及颈动脉狭窄与急性LAA型脑梗死病程30 d时患者mRS评分相关，与预后良好组相比，预后不良组患者的基线收缩压、血浆Hcy和Lp-PLA2水平均更高，且存在更高的颈动脉狭窄检出率。将上述因素作为拟选变量纳入Logistic回归模型，入院时收缩压、Lp-PLA2水平以及颈动脉狭窄进入方程，对LAA型脑梗死病程30 d的不良预后有着独立预测作用。

Lp-PLA2介导多种炎症病理损害，作为不稳定粥样硬化斑块的标志物，和颈动脉斑块的形成、稳定性及颅内外动脉狭窄密切相关[12-13]。尽管如此，对脑梗死的预后Lp-PLA2还是表现出独立于颈动脉狭窄的预测价值。这种价值不仅是在发病的早期对神经功能恶化的预测[11]，而且表现在对脑梗死急性期不良结局的判断上。本研究延长了预后的随访时间，研究结果与以往短期随访的研究[11]、以及不同终点事件的研究[9]结果相似。Lp-PLA2的水平对缺血性脑卒中的发生发展和不同时期的结局都表现出明显的相关性，乃至预测价值。炎症在动脉粥样硬化的病理发展过程中的扮演着重要的角色，Lp-PLA2是磷脂酶A2超家族的一员，具有显著的促炎、促动脉粥样硬化作用[14]，高水平的Lp-PLA2或许提示缺血性卒中病程中炎症反应的强烈程度，提示动脉粥样硬化的病变程度，从而对病情的预后发挥提示作用。对于LAA型脑梗死患者，高水平基线收缩压、Hcy、Lp-PLA2以及颈动脉狭窄均高度提示此次卒中的不良预后，提示在整个急性期的诊疗可能需要采取更为积极的措施以获得更好的临床疗效，改善预后。

作为一种血管内特异性炎症因子，Lp-PLA2已被国内外的相关指南[15-16]、专家共识推荐为缺血性脑卒中的独立风险预测因素，建议在传统危险因素基础上加入Lp-PLA2评估患者的危险分层。而目前的各项研究似乎也提示Lp-PLA2的水平能够帮助预测缺血性卒中不同时期的预后，在对患者预后的评估中也许同样需要参考Lp-PLA2的水平，以便临床医生更好的判断治疗方案的选择。当然，目前的研究还存在入组标准、预后评判标准不一致，样本量有限等局限性，今后还需要更好设计的临床研究去验证这一预测价值，基础研究去探讨其病理生理机制，或许可以从新的视角去解释目前治疗方法的疗效机制以及探索缺血性卒中新的预防和治疗方法[17]，以更好的改善卒中患者的结局。