心房颤动对不同时间窗内急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓疗效的影响

董万亮 白宏英 贾延劼 张塬坤 陈雪梅

1)郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450003 2)郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052 3)郑州人民医院，河南 郑州 450003 4)郑州大学基础医学院，河南 郑州 450001

急性缺血性脑卒中是一种由椎动脉或颈动脉闭塞、狭窄所引起的脑部供血不足症状，在患者发病早期采取有效措施以实现阻塞动脉的再通，改善脑部供血是减轻患者脑部组织损伤程度、改善其预后的重要手段[1-5]。静脉溶栓是一种常用的急性脑卒中内科治疗方法，患者发病-溶栓时间窗对溶栓治疗效果的影响已在多项研究中得到证实[5-8]。急性脑卒中患者普遍年龄较高，易出现不同程度心脏功能障碍，如心房颤动等。

心房颤动是一种常见心律失常类型，不仅会造成患者脑卒中风险上升，同时易引起脑卒中后出血转化率升高。对于脑卒中合并心房颤动者，其普遍血栓形成体积较大，且成分中存在较高比例的陈旧性组成。同时，心房颤动所致左心房内栓子脱落可对侧支循环的形成造成不利影响，因此容易导致溶栓后患者血管无法有效再通，对急性缺血性脑卒中患者的预后造成不良影响。因此，在治疗时应综合考虑心房颤动因素对患者的影响，合理选择溶栓时间窗、合并疾病与溶栓时间窗，以取得最佳治疗效果[8-9]。本次研究以172例急性缺血性脑卒中患者为观察对象，旨在分析心房颤动对不同时间窗内患者静脉溶栓效果的影响。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2017-11—2019-11郑州大学第二附属医院收治的急性缺血性脑卒中行静脉溶栓治疗患者172例，根据发病-溶栓时间窗将其分为≤3.0 h(观察A组)、>3.0～4.5 h(观察B组)、>4.5 h(观察C组)。观察A组男33例，女17例，年龄43～85(57.9±8.5)岁；观察B组男45例，女33例，年龄39～81(58.2±6.9)岁；观察C组男24例，女20例，年龄50～78(59.1±7.3)岁。所有患者均明确存在心房颤动病史，或入院后心电监护、心电图检查提示心房颤动。

1．2 纳入标准 (1)年龄≥18岁；(2)经影像学检查确诊为缺血性脑卒中；(3)时间窗>4.5 h者病灶体积比≥1.2；(4)患者或其家属完全知晓本次研究内容，且签署知情同意书。

1．3 排除标准 (1)合并颅内出血者；(2)存在颅内出血史，或入选前3周内存在泌尿系统或胃肠系统出血；(3)合并严重脏器功能障碍者；(4)存在活动性出血表现；(5)48 h内接受过肝素治疗；(6)存在心肌梗死或脑梗死病史者。

1．4 治疗方法 172例患者均接受静脉溶栓治疗，选取rt-PA干粉制剂，剂量控制在0.9 mg/kg，最大剂量控制在90 mg以下。首先取总剂量的10%静脉推注，并在60 min内将余下90%剂量静脉持续泵入。

1．5 观察指标

1．5．1 溶栓后24 h出血转化：溶栓后24 h内对其进行影像学复查，对出血转化情况进行评估，包括：①出血性梗死(HI)：在梗死灶边缘可见少量渗血，或梗死范围内存在片状出血，未见占位效应；②脑实质出血(PH)：影像学结果中可见明显的血肿形成，且存在占位效应。

1．5．2 神经功能：采用Rankin量表在溶栓后3个月时进行评估，其中mRS评分≤2分者视为神经功能结局良好。

2 结果

2．1 不同时间窗溶栓结局 不同时间窗对患者溶栓结局的影响如表1所示，3组患者溶栓24 h后出血转化结果、溶栓3个月时神经功能结局良好率、病死率均无明显差异(P>0.05)。

2．2 心房颤动对溶栓结局的影响 观察A组中25例合并心房颤动，观察B组30例，观察C组18例。

2．2．1 心房颤动对溶栓后出血情况的影响：3组中合并心房颤动患者溶栓后出血转化情况分析显示，溶栓时间窗>3 h者，心房颤动可显著增加患者发生PH型、HI型出血转化发生率，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 3组患者溶栓结局对比Table 1 Comparison of thrombolytic outcomes in 3 groups

2．2．2 心房颤动对患者溶栓后神经功能的影响：单因素分析显示，合并心房颤动可造成溶栓时间窗≤4.5 h患者神经功能结局不良发生率增加，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素分析显示，合并心房颤动与不同时间窗急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗后神经功能结局不良发生情况并无明显相关性(P>0.05)。见表3。

表2 3组患者心房颤动与患者溶栓后出血转化的相关性分析Table 2 Correlation analysis between atrial fibrillation andhemorrhagic transformation after thrombolysis in three groups

表3 3组心房颤动与溶栓后神经功能结局的相关性分析Table 3 Correlation analysis of atrial fibrillation and neurological outcome after thrombolysis in three groups

3 讨论

受到人口老龄化、饮食结构变化、生活习惯等多种因素的影响，近年来我国急性缺血性脑卒中发生率呈逐年上升趋势。静脉溶栓是当前急性缺血性脑卒中治疗的主要方法，其疗效已得到临床普遍肯定，但仍存在一定并发症风险，如造成患者出血风险上升[9-15]。心房颤动是一种常见心血管疾病类型，有报道指出，合并心房颤动可造成急性脑卒中患者死亡风险增加，或引起预后不良[16]。WOLF等[1]研究指出，心房颤动与缺血性脑卒中的发生之间存在密切关系，可导致患者脑卒中发生风险显著增加。HEDLUND等[15-20]报道显示，心房颤动可造成患者血栓形成体积增加，并引起陈旧性比例增加。同时，心房颤动所引起左心房内栓子脱落可造成侧支循环障碍，造成在溶栓治疗后血管再通不良，对患者预后造成严重影响。静脉溶栓治疗是目前临床主要的急性缺血性脑卒中治疗手段[21-25]。溶栓时间窗对急性缺血性脑卒中患者预后的影响已在大量研究中得到讨论，但心房颤动对此类患者溶栓时间窗内静脉溶栓效果的影响研究较少。

出血转化指的是患者在出现脑组织缺氧、缺血等症状后出现的继发性出血，与血脑屏障破坏、组织灌注受损、细胞代谢障碍等多种因素有关[26-28]。其中，出血转化风险同患者脑组织缺血缺氧程度呈正相关[29]。ECASS Ⅱ建议将溶栓后出血转化分为PH型和HI型，其中PH型同静脉溶栓有关，HI型与早期脑组织缺血性改变、神经功能缺损程度有关[30]。FINOCCHI等[31]研究认为，溶栓后出血转化类型可作为卒中患者预后评估指标，其中PH型提示患者存在大面积梗死和较差预后。本次研究中，合并心房颤动的急性缺血性脑卒中患者中，溶栓时间窗>3.0～4.5 h者其PH型出血转化发生风险增加，但对于溶栓时间≤3.0 h者并无明显影响，与MOURAND等[32]报道中的结论基本一致，表明对于溶栓时间>3.0～4.5 h的卒中患者，心房颤动可造成患者溶栓后出现大面积梗死和预后变差。需要注意的是，超时间窗溶栓治疗的临床价值尚存在一定争议。

本次研究中心房颤动对溶栓时间>4.5 h者的治疗效果并无明显影响，其具体作用机制有待于今后进一步研究。CHAUSSON等[33]研究指出，心房颤动与缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗预后之间并无明显相关性。神经功能缺损程度是评估急性缺血性脑卒中患者预后效果的重要指标。本次研究采用Rankin量表对患者溶栓后神经功能进行评估，结果显示，经静脉溶栓治疗后172例急性缺血性脑卒中患者中88例神经功能结局良好(mRS评分≤2分)。SHAHEDAH等[34]研究指出，心房颤动卒中患者溶栓后出现神经功能不良解决的主要原因为大血管闭塞、神经功能缺损严重、高龄等多种因素综合作用的结果。本次研究中，以心房颤动作为自变量，患者神经功能结局为因变量，单因素分析显示，心房颤动是导致溶栓时间窗≤4.5 h患者神经功能结局不良的主要因素。但多因素分析显示，心房颤动同不同溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者神经功能结局并无明显相关性。对于超时间窗溶栓患者而言，由于其作用机制复杂，心房颤动同患者溶栓治疗后的神经功能结局、出血转化均无明显相关性。对于溶栓时间≤4.5 h者，合并心房颤动并不会造成溶栓后出现神经功能不良结局的风险增加，同相关研究[35-38]报道中的结论基本一致。

溶栓时间窗仍是影响急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓疗效的重要因素[39-42]，对于溶栓时间窗≤3.0 h者，合并心房颤动不会对溶栓疗效造成影响；对于发病-溶栓时间>3 h者，心房颤动可能造成患者溶栓后出血风险增加[43-45]。