Ⅰ型神经纤维瘤病胸脊膜膨出误诊为胸腔积液并发气颅一例

陈 敏 刘双林 李 琦

临床资料

患者，女，51 岁。因“活动后气短3 个月”于2017-11-05入院。患者于3 个月前无诱因的出现活动后气短，伴有乏力，无发热、盗汗、胸痛等症状。于2017-10-19 就诊于当地县医院，胸部CT“右侧胸腔积液”，予以穿刺抽液，常规、生化结果提示“漏出液”，为进一步明确诊治来我院。患者平素体健，自幼患有“银屑病”，父亲及一儿子均患有“银屑病”。查体：消瘦体型，全身皮肤可见密集咖啡牛奶斑及皮肤海绵状赘瘤，见图1，左侧颈部可见带蒂软组织肿块，见图2，胸廓畸形，右侧语颤减低，右肺呼吸音低，心腹（-）。胸水超声：右侧大量包裹性胸腔积液。腹部超声、心脏超声未见异常。血常规、肝功、肾功、心衰心损标记物、甲功、血沉、肿瘤标记物、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、T-SPOT.TB 未见异常。胸水检查：白细胞1×106／L，蛋白：0.10 g／L，ADA：1 U／L，LDH：40.5 U／L。为进一步明确诊断，拟行内科胸腔镜检查。患者于内科胸腔镜术前人工气胸时出现剧烈头痛，伴有喷射性呕吐，血压145／96 mmHg，神志清楚，颈阻（＋），神经系统病理（-）。立即予以甘露醇125 ml 快速静滴脱水后头痛、呕吐缓解，随急诊头颅CT 提示：颅内积气，见图3。予以吸氧、卧床休息后症状缓解，复查头颅MRI，见图4，颅内积气减少。

图1 咖啡色牛奶斑

图2 左侧颈部缔状软组织影

图3 头颅CT

图4 头颅MR

讨 论

气颅是指由于各种原因导致气体从外界进入颅内，并积存在脑实质、脑室、脑池及硬脑膜下的间隙内。气颅形成的主要原因有：①颅脑及眼部的开放性损伤；②各类颅脑及颌面部手术；③颅底的骨折、颌面部外伤、耳外伤等所致的闭合损伤，主要因副鼻窦或乳突壁的骨折而开放所致；④颅内、颌面部肿物侵袭颅底或副鼻窦；⑤脊柱椎管内手术或腰椎穿刺术；⑥产气微生物所致的颅内感染；⑦其他少见情况，如麻醉、高压氧仓治疗以及产伤等［1］。为明确该患者颅内积气来源，重新审阅胸部CT，见图5。发现右侧T3 脊膜与胸腔相通，行胸部MRI 提示T3 脊膜膨出、脊柱畸形、肋骨骨质破坏，见图6。该患者人工气胸后，气体经T3 脊膜进入颅内，以导致颅内积气。同时追问病史，其父亲、儿子及本人自幼全身皮肤可见咖啡牛奶斑及皮肤海绵状赘瘤，因经济困难，长期在当地误诊为“银屑病”，从未规范诊治。美国国家卫生协会1988 年提出了统一的神经纤维瘤Ⅰ型（NFI）诊断标准，包括以下两项或两项以上即可诊断为NFI［2］：①6 个或6 个以上牛奶咖啡斑，青春期前最大直径＞5 mm，青春期后＞15 mm；②腋窝和腹股沟区雀斑；③2 个或2 个以上神经纤维瘤或丛状神经纤维瘤；④一级亲属中有NFI 患者；⑤2 个或2 以上Lisch 结节；⑥骨损害。虽然基因诊断学研究有了较大的进展，但上述诊断标准仍是临床诊断最可靠的手段。故该患者诊断Ⅰ型神经纤维瘤明确，因合并T3 胸脊膜膨出，以至于人工气胸时，气体经膨出胸脊膜进入颅内。

图5 胸部CT

图6 脊柱MR

Ⅰ型神经纤维瘤病是临床少见的常染色体显性遗传病。该病以影响神经系统、骨骼系统、皮肤多见。在神经系统主要侵犯星形胶质细胞和神经细胞，表现为视神经胶质细胞瘤、错构瘤、灰质异位和巨脑回等［3］。脊柱侧弯畸形发生于大约10%的Ⅰ型神经纤维瘤病患者，以骨骼系统损坏的主要表现，多见于低位颈椎及高位胸椎［4-7］。牛奶咖啡斑、皮肤多发神经纤维瘤为皮肤病变的主要表现。胸腔内脊膜膨出是一种罕见的疾病表现，约68.8%胸腔内脊膜膨出合并Ⅰ型神经纤维瘤病又称为雷克林霍曾病（Von Recklinghausen′s disease）［8］。Ⅰ型神经纤维瘤病合并胸腔内脊膜膨出于1933 年第一次被报道［9］。Ⅰ型神经纤维瘤病合并脊膜膨出往往存在脊柱侧弯、椎弓及椎体缺损、椎间孔扩大等脊柱畸形［10-12］。患者症状与脊膜膨出囊的大小与邻近组织压迫有关，同时因脑脊液潴留在脊膜囊内导致低颅压。因此该患者平素有头昏表现，体位改变时明显，考虑与低颅压发生有关。本例患者因Ⅰ型神经纤维瘤病合并胸脊膜膨出，CT 提示右侧类似包裹性积液表现，而呼吸专科医师往往缺乏对神经纤维瘤病的认识，且通畅阅读胸部胸部CT 时关注肺野及纵隔情况较多，而易忽略罕见的脊柱结构改变，以至于将潴留在膨出脊膜囊内的脑脊液误诊为包裹性胸腔积液。

胸腔积液临床上非常多见，也是许多疾病的伴随表现，病因复杂且各地区分布差异大，一旦确定存在胸腔积液，应首先明确是渗出液还是漏出液，利于病因分析。漏出液的常见病因为心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、心包疾病等。而我国最常见的渗出液为结核性胸膜炎，其次有肺炎、脓胸、恶性肿瘤、肺栓塞等。目前漏出液和渗出液鉴别通常采用Light标准进行判断，即胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值＞0.5、胸腔积液LDH 与血清LDH 比值＞0.6、胸腔积液LDH＞血清LDH 实验室正常上限值的2／3，若胸腔积液符合3 条标准中任何一条考虑为渗出液，反之则为漏出液，其诊断敏感性和特异性可分别达到80%和97.5%［13］。而该患者胸水检测结果白细胞1×106／L，蛋白：0.10 g／L，ADA 1 U／L，LDH：40.5 U／L，符合漏出液标准，但无心、肝、肾等基础疾病，且漏出液形成包裹，鉴于患者胸腔积液诊断不明确，因此经治医生选择内科胸腔镜检查。但在内科胸腔镜术前准备，人工气胸手术时出现剧烈头痛、恶心、喷射性呕吐，考虑空气栓塞或气颅形成可能，予以脱水、头低位、吸氧等治疗后症状缓解，急诊完善头颅CT，发现气颅形成。内科胸腔镜作为一项呼吸科医师可操作的安全、有效的微创诊疗技术，对不明原因胸腔积液和气胸的诊断和治疗具有临床应用价值。内科胸腔镜检查尽管风险低，但对每一位患者风险-收益比都要纳入考虑。它的术前主要并发症包括人工气胸时空气栓塞、皮下气肿和疼痛，人工气胸后通气不足、呼吸困难，局麻药物过敏，其中空气栓塞是最危险的并发症，发生率小于0.1%，但至今无颅内积气相关报道［14］。Huang 等［15］报道1 例在外科胸腔镜下行后纵隔肿瘤切除术的患者，术后出现意识丧失、恶心、呕吐等，行头颅CT 检查，诊断为气颅。但该患者气颅发生的原因为术后行脑脊液引流，空气经引流处进入蛛网膜下间隙所致。与本例患者因误诊导致气体直接注入胸脊膜与相通的蛛网膜下腔进入颅内不同。

因此，在评估内科胸腔镜适应证及术前准备时，对不明原因胸腔积液，胸水检查结果不能用常规渗出液或漏出液解释时，且生化常规与脑脊液性质高度相似时，需警惕胸脊膜膨出形成可能。MRI 是诊断脊膜膨出中最有价值的检查方法，同时可与纵隔肿瘤、包裹性胸腔积液等鉴别。严格掌握胸腔镜适应证，避免气颅发生，以免危及患者生命。另外在无法用本专业疾病解释时，及早启动多学科联合会诊（multidisciplinary collaboration，MTD），早诊断、早治疗。该患者经MTD 讨论后，建议转脊柱外科手术治疗。但因患者家庭经济困难，拒绝手术，气颅症状缓解后，自动出院。出院后电话随访患者，目前仍有活动后气短、体外改变时头昏表现，但同2 年前住院时无明显恶化。