微创快速康复外科技术治疗创伤性连枷胸的效果分析

王庆淮 谭 宁

连枷胸是胸部受到创伤后而出现的多发性肋骨骨折而产生的，是胸部外伤较常见的疾病之一，病情严重，死亡率较高，需要及时有效的治疗，才能减少死亡率。目前尽管其治疗方法众多，包括保守治疗、手术治疗，但是其治疗效果各有千秋。目前就应用微创快速康复（fast track surgery，FTS）技术治疗创伤性连枷胸的效果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性收集2010 年1 月至2017 年12 月收治的32 例创伤性连枷胸患者的临床资料，随机分为FTS 组20 例和常规治疗组12 例。FTS 组患者中，男性14 例，女性6 例；中位年龄58.5 岁；肋骨骨折位置左侧8 例，右侧8 例，两侧4 例。常规组患者中，男性8 例，女性4 例；中位年龄58.2 岁；肋骨骨折位置左侧4 例，右侧4 例，两侧4 例。比较二组患者手术的时间、住院费用、住院时间、并发症发生率等，随访2 个月～3 年。两组患者的情况相比较无统计学意义，（P＞0.05），具有可比性。

二、治疗方法

1.围手术期治疗方法：两组患者手术方法相同，均是应用微创Judet 钛板固定架手术固定多发性肋骨骨折，但是常规组是在受伤72 h 后手术治疗；而FTS 组是受伤72 h 内手术治疗。常规组采用常规手术治疗，术前、术中、术后按照常规手术流程治疗；FTS 组采用FTS 方案手术治疗流程，两组围手术期的流程比较，见表1。

2.观察指标：记录两组患者手术应用呼吸机时间（h）、肛门排气时间（d）、住院时间（d）、并发症发生率（%）等。

3.评估标准：两组患者疼痛采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale／Score，简称VAS）：评估患者术后第3 天疼痛的情况。0 分～10 分，0 分：无痛；3 分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4 分～6 分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7 分～10 分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

三、统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行相关数据分析，计量资料用s）表示，组间的比较应用t 检验；计数的资料则用［n（%）］来表示，组间的比较采用χ2 检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 两组患者围手术期治疗流程的情况比较

表2 两组患者围手术期的指标对比

表2 两组患者围手术期的指标对比

组 别 例数 呼手吸术机平时均间应（用h）肛门排（d气 ）时间 住院（d时 ）间0 分VA 3 S分评 分伤后第4 分3 d 7 分FTS 组 20 3.1±0.9 1.12±0.21 12.1±2.9 13 3 3 1常规组 12 3.1±1.0 1.29±0.33 13.0±3.2 6 2 2 2 t 值 1.2666 2.8523 1.0627 P 值 0.5100 0.0078 0.0296

结 果

一、两组患者围手术期的相关治疗指标

两组患者围手术期的相关治疗指标比较，常规组平均手术应用呼吸机时间与FTS 组比较无明显差异，但是肛门排气时间和住院时间比较，FTS 组均比常规组时间短，P＜0.05，差异有统计学意义，见表2。

二、两组患者术后相关比较

在32 例患者治疗中，两组出现肺部感染各为2 例，经过积极抗炎治疗后，患者愈合出院，随访2 个月～3 年，无明显其他并发症发生，见表3。

表3 两组患者术后指标等比较

讨 论

丹麦外科医师Kehlet［1］于2001 年提出快速康复外科（fast track surgery，FTS；又称enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，其指通过外科医师、麻醉师、理疗师、护士、营养师等多学科组成一个综合治理团队，通过术前、术中、术后优化各种传统的治疗措施，将现代医学的新理论、新技术通过整合而与传统治疗、护理方法进行改进组合，从而减少手术的相关损伤、并发症发生，使患者术后达到快速康复的效果。所以FTS 是一个比较先进、系统、理想的治疗方法，并且手术治疗连枷胸的趋势是越来越趋向简单、精细、微创的特点，其目的是促进患者达到快速康复的效果，减少并发症的发生，提高治疗的效果。

我们认为合并有严重肺挫伤的连枷胸患者，若采取胸部加压包扎等保守方法控制反常呼吸，其治疗效果比较差，而应该早期手术治疗，但是因为胸廓体积减少、呼吸运动明显受限、疼痛、肺水肿等原因而出现／或加重呼吸困难，而最终发展为ARDS，反而需要更加长时间的机械通气治疗［2］。连枷胸患者由于出现胸壁浮动的症状，极容易造成患者心、肺等功能发生异常变化，所以在临床治疗连枷胸主要采用内固定的方法，及时稳定胸廓的完整性。早期进行手术内固定治疗连枷胸，达到快速稳定胸壁的作用，其疗效一般是非常显著的［3］。

早期微创手术治疗是快速康复技术中的一个重要的组成部分，可以减少相关的并发症发生，并提高治疗的效果，提高生活质量，是治疗创伤性连枷胸的发展趋势。在治疗连枷胸中，目前还没有最佳的肋骨骨折内固定术式，研究报道还是以传统手术治疗为主［4］。有文献报道，在患者发病后72 h内属于继发性肺部损伤、肺水肿、呼吸困难加重的过程，若该时期能够及时进行手术治疗有助于改善患者症状，从而避免呼吸进一步恶化，相反在72 h 后患者呼吸道分泌物增多并难以排除，加剧呼吸道感染发生率，容易增加手术风险［5］。根据我们在治疗32 例患者中，FTS 治疗组在患者术后生命体征平稳，患者自主呼吸恢复后，应尽早拔除气管内插管，早期拔除导尿管、胸腔闭式引流管，早期饮食，雾化吸入，尽早床上活动。患者一般术后恢复均比较理想。两组患者住院时间（t ＝1.0627，P ＝0.0296）、肛门排气时间（t ＝2.8523，P ＝0.0078）、肺部感染（χ2 ＝0.3048，P ＝0.0481）等其比较具有统计学意义（P＜0.05），治疗效果FTS 组明显优于常规治疗组的治疗效果；而在手术平均应用呼吸机时间、肺不张、胸腔积液、死亡率等其比较无统计学意义（P＞0.05）。微创快速康复外科技术不但能够提高肺通气量，提高手术成功率，而且更能够取得良好的预期、远期治疗效果［6］。

在手术治疗多发性肋骨骨折中，结合先进的FTS 理念，加之有效的术前准备，精准的微创手术，并选择合适的内固定材料，从而缩短了手术时间、减少了手术的创伤及术后有效的镇痛，可使患者早期下床活动，达到术后早期康复训练［7］。此外，患者采取早期手术内固定多发性肋骨骨折治疗连枷胸，可以及时恢复患者完整的胸廓功能，恢复正常的心、肺等器官的生理功能，而不会影响患者的呼吸功能，能够配合医生的治疗方案，早期进行相关的功能恢复锻炼，明显可以改善呼吸功能，并保持呼吸道畅通，提高患者的生活质量，同时减少并发症的发生。在治疗连枷胸中，早期手术治疗不但不会增加并发症的发生率，相反更有助于患者术后的快速康复［8］。

快速康复外科理念提倡超前镇痛、多模式的镇痛方式，我们术后采取局部侵润性麻醉、术后使用静脉自控镇痛泵、口服止痛等多种措施综合对症治疗，取得了理想的效果。我们通过研究发现，实施FTS 流程可以减少术后并发症、不增加出院后再入院率的情况下缩短了住院时间和减少了住院费用，与之前的相关研究结果一致［9-11］。

早期（入院72 h 内）手术综合治疗包括：早期微创手术、肺挫裂伤治疗、输液治疗、镇痛治疗等，需要相关的交叉学科相互合作，医护人员等积极参与配合，采取优化的治疗方案、新技术、新理念治疗，才能达到预期的治疗效果［12］。