气管髓外浆细胞瘤一例

姚汉清 王正东 朱湘平 王丽君

髓外浆细胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP）是骨髓瘤的一种变异形式，是原发于骨髓造血组织以外的浆细胞实体肿瘤，占浆细胞肿瘤的3%～5%，多发生在头颈部或上呼吸道，但也可发生在肺、消化道和颅内［1］，在气管内很罕见。临床症状及影像学检查结果与其他原发性或转移性气管肿瘤难以鉴别，易误诊，确诊主要依靠组织病理学检查。两年半前我科诊断1 例气管髓外浆细胞瘤患者，经支气管镜下介入局部切除术后复发，现报告如下。

病例资料

患者，男，68 岁。吸烟史约20 年，平均20 支／d，吸烟指数约400 支／年，既往有“高血压病”史，最高血压达160／100 mmHg，自服“缬沙坦胶囊80 mg 一次／d”降压治疗，血压控制尚可。有“阑尾炎、双眼白内障”病史，否认其他疾病和外伤、输血史，否认食物及药物过敏史。2016 年7 月6 日患者因“间断咳嗽伴气喘三年余，发现气管内占位一周”入住我院。患者近三年来无明确诱因下间断出现咳嗽、咳痰，为白色黏液痰，伴活动后胸闷、气喘，无盗汗、咯血，无畏寒、发热，无胸痛、心悸，予以抗感染、止咳化痰及平喘等治疗后症状能有所好转。一周前受凉后出现气喘，伴咳嗽，咳白黏痰，无痰血，后活动后气喘明显加重，当地医院查胸部CT 发现前纵膈占位，气管内占位，予经验性抗感染治疗（头孢菌素类、阿奇霉素），效果不佳，今来我院就诊，门诊拟以“气管内占位”收住我科。病程中患者无昏迷、抽搐、胡言乱语，无消瘦、肢体酸痛，无低热、盗汗，无心悸、心前区疼痛，精神欠佳，食纳、睡眠差，大小便正常。查体：体温37 ℃，神志清楚，精神萎靡，营养一般，步入病房，无贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，气管左偏，桶状胸，两侧触觉语颤正常，叩诊两肺呈清音，听诊两肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。心脏听诊未见异常。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及肿大，无杵状指，双下肢无水肿。入院后查血沉63 mm／1 h，增高，血球蛋白34.2 g／L，略高，血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规、心肌损伤标记物、CRP、结核抗体、血气分析等均未见明显异常。胸部增强CT 示气管内结节影，建议支气管镜检查。前上纵隔占位，胸内甲状腺可能，见图1。正常心电图。头颅MRI 平扫：①双侧额顶叶皮层下白质、放射冠区多发缺血灶及陈旧性腔梗灶；②脑萎缩，室周脑白质疏松；③左侧眼球内异常信号，考虑金属伪影可能。彩超：双侧肾上腺部位未见明显包块。胆囊壁欠光、胆囊息肉。肺功能：轻度阻塞性通气改变。2016 年7 月7 日行支气管镜检查，见图2，镜下见气管腔声门下方约5 cm 处息肉样带蒂球形新生物，管腔几乎完全堵塞，予以高频电圈套器套切后，患者自行咳出，新生物直径约2.0 cm，质韧，随后根部予以高频电热消融，切除肿瘤送检病理：结合免疫组化考虑淋巴造血系统肿瘤，考虑：①淋巴浆细胞淋巴瘤；②浆细胞瘤（图3A、B）。后至东部战区总医院（南京军区南京总医院）病理会诊，“气管”组织示淋巴造血系肿瘤，结合原单位免疫标记结果倾向为浆细胞瘤。进一步查尿本-周蛋白阴性，免疫球蛋白全套测定：IgA 4.5 g／L，略高，血清蛋白电泳正常，甲状腺功能：TSH 13.4 mIU／L，略高。骨扫描：左侧股骨头颈处见放射性增高区。另患者查甲状腺及颈部淋巴结彩超：甲状腺大小形态正常，表面光滑，包膜完整，内部回声细小均匀，CDFI 示甲状腺左右叶内彩色血流信号不丰富。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。右侧锁骨上探及数个低回声包块：考虑肿大淋巴结，较大约58×44 mm 及34×34 mm。2016 年7 月19 日行B超引导下右侧锁骨上肿块穿刺活检术，病理：（颈部肿块）淋巴造血系统肿瘤，结合免疫组化结果考虑浆细胞瘤（图3C、D）。建议患者转至我院血液科进一步治疗，但家属商议后要求出院，定期随访。2018 年7 月2 日患者因“突发咯血并发现气管内占位1 d”再次入院。患者当日晨起后无明显诱因突发咯血，为鲜血，约5ml，无寒战、发热，无盗汗、胸痛，无胸闷、气喘，无头痛、头晕，遂来我院急诊查CT 仿真支气管镜成像：胸廓入口处气管内异常密度影。上纵隔占位（图4）。拟以“气管肿瘤伴咯血”收住我科。入院后查血球蛋白35.7 g／L，略高，尿本-周蛋白阴性，免疫球蛋白全套测定：IgA 6.38 g／L，略高，KAPP 4.55 mg／ml，略高。癌胚抗原5.43 ng／ml，略高。2018-7-3 日再次行支气管镜检查（图5），镜下见气管腔声门下方约5 cm 处（原病变部位）可见息肉样带蒂球形新生物，管腔重度狭窄，气管镜不能进入，予以高频电圈套器套切后，患者自行咳出，新生物直径约1.2 cm，质韧，随后根部予以高频电热消融，气管腔内新生物基本上被完全切除。病理：（气管腔内）结合HE 及免疫组化结果考虑：浆细胞瘤，见图6。2018 年7 月5 日行骨髓穿刺术，骨髓结果无异常。再次请血液科会诊，建议转科治疗，但患者及家属商议后暂不要求针对浆细胞瘤进一步治疗，予以出院，定期随访。明显肿大淋巴结影。上纵隔气管右前方见一软组织块状影，最大层面大小约36 mm×57 mm，病灶与甲状腺右侧叶分界不清，气管局部受压左移

图3 2016 年7 月13 日病理：组织被覆鳞状上皮，上皮下见弥漫呈片状分布的瘤细胞，瘤细胞胞浆较丰富、红染，细胞核内染色呈块状，可见双核细胞。免疫组化结果（I20161861）：LCA（＋），CD20（灶＋），CD79α（＋），CD3（-），CD43（-），BcL-2（＋），Bcl-6（-），MUM1（＋），CD10（-），CD5（-），CyclinD1（-），CD19（-），Ki67（＜5%＋），EMA（＋），CD138（＋），CD21（-），CD23（-）

图4 2016 年7 月22 日病理：HE：可见呈片状弥漫分布的圆形细胞，细胞核偏位。免疫组化：圆形细胞LCA（＋）、CD79α（＋）、Mum-1（＋）、EMA（＋）、CD138（＋）、Ki67（约2%＋）、κ（＋）；CD3、CD20、CD43、Pax-5、λ 均（-）

图5 2018 年7 月2 日仿真支气管镜示胸廓入口处气管内见软组织密度结节影，大小约11 mm×10 mm，纵隔、肺门未见

图6 2018 年7 月3 日支气管镜下见气管腔声门下方约5 cm处（原病变部位）息肉样带蒂球形新生物，管腔重度狭窄，予以高频电圈套器套切肿物，肿物根部予以高频电热消融；注：A：气管；B：气管；C：气管；D：气管（高频电）

图7 2018 年7 月5 日病理：送检组织衬覆纤毛柱状上皮，上皮下见弥漫呈片状排列分布的瘤组织，瘤细胞胞核圆、卵圆形，偏位，部分区可见双核，间质内血管丰富。免疫组化结果：CKpan（-），LCA（＋），CD138（＋），CD38（＋），EMA（＋），MUM1（＋），CD20（灶＋），CD79α（＋），CD3（-），CD43（-），Ki67（约10%＋），κ（＋），λ（-）

讨 论

气管内肿瘤与肺部肿瘤相比，其发病率低，但其容易引起大气道梗阻症状，后果较严重，成人原发性气管内肿瘤90%以上为恶性，多为鳞状细胞癌和腺样囊性癌，气管髓外浆细胞瘤实属罕见，目前为止，有关该病的报道较少。

浆细胞瘤是由于浆细胞系统的异常增生引起，最常见的是骨髓内病变，即多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）和孤立性骨髓瘤，其次为髓外表现，即髓外浆细胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP），占全身浆细胞肿瘤的3%左右，临床较为罕见［2］。EMP 可以发生于全身各个组织和器官，约90%发生于头颈部，如鼻腔、鼻窦、扁桃体窝和口腔，也可发生于上下呼吸道、胃肠道、中枢神经系统、眼结膜、甲状腺、乳腺、纵隔、阔韧带、膀胱、睾丸及淋巴结等器官［2-5］，临床症状与病变发生的位置有关。EMP 好发于男性，男、女比例约为4∶1，可发生于任何年龄，最多见于50～70 岁［6］，病因目前尚不十分清楚，但有研究发现吸入某些刺激物或病毒性疾病引起的慢性刺激可能与其发病有关［7］。发病机制和过程不十分明了，有作者认为EMP 源于恶性原始浆细胞。

图2 2016 年7 月7 日支气管镜下见气管腔声门下方约5 cm 处息肉样带蒂球形新生物，管腔几乎完全堵塞，予以高频电圈套器套切肿瘤后在根部予以高频电热消融

对本病的性质也有争议，有学者认为属于良性肿瘤但有恶变倾向，也有学者认为属于交界性肿瘤可发展为MM，但目前多数学者认为一旦确诊即应视其为恶性，因其有局部浸润和转移的倾向，常首先转移至区域淋巴结，约占30%［8］。本例患者两次支气管镜病理均确诊为气管EMP，同时伴有上纵膈占位，但胸部增强CT 未提示纵隔、肺门肿大淋巴结。B超引导下右侧锁骨上肿块穿刺病理提示淋巴造血系统肿瘤，结合免疫组化结果考虑浆细胞瘤，因此该病例实际上应该为“气管并上纵膈EMP”，肿瘤本身并未发生区域淋巴结转移。

EMP 发病率低，早期影像诊断较困难，影像学表现缺乏特异性，但仍有一定的特点。黄向阳等［9］认为EMP 具有大病灶、小坏死、中度强化、可同时累及多个部位、有融合倾向、易包埋邻近血管形成“夹心饼”征等特点。而且，CT、MRI 能清楚显示病变的大小、部位、累及范围及对周围组织的改变，因此，EMP 的影像学表现对其诊断、临床治疗及疗效评价具有重要意义［10］。EMP 确诊需依靠组织病理学检查，免疫组织化学检查结果是诊断浆细胞瘤的重要依据，EMP 免疫组化：LCA、CD79α、CD38、CD138、κ 及λ 均阳性表达［10］，本病例与之基本完全相符（除了λ（-））。κ 或λ 轻链的表达是判断单克隆浆细胞的重要指标［11］，本例患者浆细胞κ 轻链阳性而不表达λ 轻链，支持单克隆浆细胞的诊断。EMP 的诊断条件包括：①经病理证实的原发于骨髓外的浆细胞瘤；②骨髓象正常；③无多发性骨髓瘤相关临床表现及相关实验室检查阳性指标；④无M 蛋白或者检测到少量的M 蛋白［12］。Wiltshaw 将EMP 分为三期：Ⅰ期，肿瘤局限于髓外原发灶；Ⅱ期，肿瘤有区域性淋巴结转移；Ⅲ期，有多发转移。本例应属Ⅰ期。

EMP 的主要治疗方法为手术和／或放疗，孤立性EMP 治疗有效率为80%～100%，10 年无病生存（disease free survival，DFS）率为50%～65%，手术切除对呼吸道病灶较头颈部病灶疗效好［13］。据Wiltshaw 的统计结果显示EMP 单纯手术后局部复发率为39%，单纯放疗后局部复发率为31%，手术加放疗后局部复发率为22%［8］，因此手术加放疗疗效最佳，早期发现、尽可能地完整切除并辅助放疗是获取良好预后的关键。但对于多发或弥漫病灶的患者来说，化疗是其理想选择，化疗方案倾向于MM 的治疗方案，如MP、VAD＋MP 或者VAMP 方案等，还包括新药物如蛋白酶体抑制剂和／或免疫调节剂［11］。

EMP 整体预后不良，常有复发、转移和发展成MM 的可能，原发于上呼吸道的局限性EMP 病灶预后最好。原位复发概率为10%～30%，最终转化为MM 的概率为17%～48%，中位生存期为63～102 个月［14］。据文献报道，一旦发生转移5 年生存率为40.9%［8］，主要死因为手术并发症、局部复发和肿瘤扩散或远处转移，其局部复发多发生于首次治疗后5 年内，所以治疗后患者应定期随访观察，PET 对早期发现局部复发可能有一定的帮助。本病例两次入院时间间隔为两年，两次住院均采取支气管镜下热消融术进行气管内病灶局部治疗，患者未行外科手术和／或放射治疗，根据胸部CT 复查结果显示纵膈病变在两年间未发生明显变化，而气管内肿瘤再次复发，经局部消瘤处理后患者症状好转，之后未再行进一步治疗，要求定期复查。可见，支气管镜下介入治疗对于气管EMP 姑息性治疗具有一定价值，可缓解肿瘤引起的气道梗阻症状，改善患者生活质量，延长生存期，该治疗方法安全、有效，可作为局部治疗方法选择之一。