11 例气管支气管结核误诊为哮喘分析

刘智强 张曦月 姜 鹏

结核病是严重危害公众健康的全球性公共卫生问题，我国为全球第二大结核病高负担国家，近年来尽管我国结核病疫情有了明显下降，但无症状肺结核患者比例明显增加［1-4］。随着检查技术的发展，气管支气管结核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）的检出率明显提高，但由于TBTB 临床表现和胸部影像学检查缺乏特异性，导致误诊率、漏诊率也很高，本文就我院近6 年来收治的误诊为支气管哮喘的典型病例报道如下。

病例资料

2013 年1 月至2018 年10 月在外院门诊或住院治疗诊断为支气管哮喘的患者11 例，年龄26 ～77 岁，平均年龄46 岁，均为女性患者。11 例患者临床表现均为无发热、盗汗等典型结核表现，呈刺激性咳嗽、活动后胸闷气短、喘鸣等症状，所有患者胸部X 片或胸部CT 检查均未见肺部病变，肺功能均有不同程度阻塞性通气功能损害，经支气管舒张试验或激发试验阳性诊断为支气管哮喘。在院外以哮喘方案诊断正规治疗后，上述不适症状无明显缓解或仍反复发作、甚至病情加剧，经我科门诊初步判断病情，排除因未规律使用哮喘药物或使用方法方式不当等个人因素导致病情控制不理想后，收治入院。入科后11 例患者均行电子支气管镜检查，支气管镜下表现均呈典型气管支气管结核改变，其中炎症浸润型2 例、溃疡坏死型7 例、肉芽增殖型1 例、瘢痕狭窄型1 例，将标本行结核相关检查均得到阳性证据，支气管镜集痰、灌洗液涂片抗酸杆菌阳性或活检组织提示结核性病理改变，其中病理阳性7 例、涂片阳性7 例、病理及涂片均阳性3 例，所有患者确诊后经遵循早期、联合、适量、规律和全程用药的抗结核治疗原则，以合理的治疗方案抗结核治疗，部分气管狭窄患者辅以支气管镜介入治疗，所有患者病情均得到控制，咳嗽、胸闷、气短、喘鸣等哮喘症状均完全缓解。

典型病例

患者为青年女性，26 岁，入院前3 个月无明显诱因出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，院外多次就诊经反复给予抗感染及解痉、平喘等对症治疗后，咳嗽、咳痰及胸闷症状缓解不明显，胸部X 线片未见明显异常，肺功能呈阻塞性通气功能损害，支气管舒张试验阳性，诊断为支气管哮喘后，予以哮喘规范治疗后，上述不适症状仍存在。之后就诊于我科门诊后，肺部听诊左肺可闻及明显哮鸣音，部位相对固定，门诊行电子支气管镜检查，镜下见：气管下段近隆突处左侧壁及左主支气管管壁明显增厚狭窄，黏膜表面可见大量白色坏死物，灌洗液查找抗酸杆菌（1＋）。患者为年轻女性，气管镜下呈典型气管支气管结核表现，且抗酸杆菌阳性，诊断上排除支气管哮喘，考虑为气管支气管结核，收治入院予以镜下治疗。入院后停用哮喘治疗方案，在口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺抗结核药物同时，共行3 次镜下治疗，第1 次镜下见气管下段、左主支气管前、外侧壁可见大量粘附于气管壁的白色坏死物及肉芽组织，左主支气管明显狭窄，见图1，于左主支气管远端最狭窄处冷冻治疗5 次，患者咳嗽及胸闷症状有所减轻，听诊左肺哮鸣音明显减少；第2 次镜下见气管下段、隆突、左主支气管壁白色坏死物较前明显减少，左主支气管狭窄明显好转，可见左肺上舌叶支气管明显狭窄，见图2，分别于左肺上舌叶支气管口及左主支气管各冷冻治疗1 次，患者不适症状进一步好转；第3 次镜下见左主支气管通畅，左肺上舌叶支气管狭窄较前明显改善，见图3、4。再次在该狭窄处冷冻1 次。经过上述正规抗结核及镜下介入治疗后，患者咳嗽、咳痰及胸闷症状明显改善，肺部听诊哮鸣音消失，治疗效果明显，后经规范口服抗结核药物1 年治疗后病情得到有效控制。

图1 第1 次镜下治疗

图2 第2 次镜下治疗

图3 第3 次镜下治疗

图4 第3 次镜下治疗

讨 论

气管支气管结核是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，由于结核分枝杆菌侵袭黏膜、黏膜下层甚至进一步深入损害肌层、软骨，广泛的肉芽组织破坏和取代黏膜下层形成溃疡，引起多发性肉芽、息肉样变，最终纤维化导致气管、支气管管腔狭窄［5］。TBTB 目前分为6 型3 期：Ⅰ型炎症浸润型，Ⅱ型溃疡坏死型，Ⅲ型肉芽增生型，Ⅳ型瘢痕狭窄型，Ⅴ型管壁软化型，Ⅵ型（淋巴结瘘型），分型依据支气管镜下主要大体改变及组织病理学特征。根据上述6 种类型TBTB 的临床和支气管镜下表现结合痰菌及治疗情况，通常又可将TBTB 分为3 期，即临床活动期（包括Ⅰ～Ⅲ型及Ⅵ型）、好转期、稳定期（Ⅰ～Ⅲ型及Ⅵ型改变改善、消失或形成Ⅳ、Ⅴ型改变）［6］。

TBTB 部分患者仅仅表现为咳嗽、喘息，肺部听诊可闻及明显哮鸣音，临床上往往单纯凭临床表现而做出诊断，并长期给予解痉、平喘等对症治疗，甚至反复使用糖皮质激素。实际上支气管哮喘和TBTB 临床表现有所不同。支气管哮喘表现为咳嗽、喘息反复发作，肺部哮鸣音广泛而多变，经药物治疗或不经治疗症状可缓解；TBTB 的喘息症状持久且变化不大，肺部哮鸣音相对局限，或以某一处较明显，部位相对较固定，且可持续存在［7］。本文报道的11 例患者临床表现均为反复发作性咳嗽、胸闷及喘息，均无发热、盗汗等典型结核中毒症状，行胸部X 线片或胸部CT 均未见明显异常，经行肺功能检查，均被诊断为“支气管哮喘”，接受过茶碱类、β 受体激动剂及糖皮质激素等哮喘方案正规治疗，部分患者哮喘症状可轻度缓解，但因治疗效果不佳，病情反复发作多次就诊，入住我科后经行电子支气管镜及相关检查后确诊为TBTB，其中11 例患者气管镜检查后痰或灌洗液涂片阳性7 例，支气管活检病理证实7 例，痰涂片阳性率明显增高。

本文报道的11 例病例均为女性，以中青年女性为主，可见在发病率方面明显高于男性。究其可能原因有：①女性支气管细狭，排痰能力弱，导致含痰菌较长时间附着于支气管壁；②中青年女性内分泌功能稳态较差，易产生阶段性免疫功能紊乱，是结核菌易感的一个重要因素；③卡介苗（BCG）接种率低；④可能与女性心理负担重可促进结核的发病有关；⑤活动性肺结核未能及时发现和治疗。结核菌易侵袭气管、支气管黏膜，因而应该对长期咳嗽中青年女性，予以高度重视，早期行结核相关筛查［8-18］。

综上所述，TBTB 近年来发病率有上升趋势，且临床症状缺乏特异性，胸部影像学表现缺乏典型性，漏诊误诊率较高，若TBTB 病情迁延进展，组织增生、瘢痕挛缩，气管、支气管破坏至不可逆阶段，可发生TBTB 远端反复肺部感染、肺不张或破坏肺等，严重损害肺功能，甚至影响患者生活质量［19-23］。本组病例入组严格，均为胸部影像学无明显异常，无发热、盗汗等典型结核症状，虽病例数较少，但结合近几年相关研究及文献，在一定程度上也能反映临床上此类疾病现状。所以在临床上对诊断为支气管哮喘或长期伴有咳嗽、胸闷、喘息症状患者，经给予正规抗感染、解痉、平喘等对症治疗后，仍效果不佳者，应予以高度重视，尤其对长期咳嗽的中青年女性患者，应常规行痰查结核菌及PPD 试验等结核相关检测，若无禁忌证的患者应常规行电子支气管镜检查。TBTB 破坏支气管壁正常结构，单纯全身抗结核药物不易渗入病灶，故疗程长、疗效差［24-33］，若能做到早诊断、早治疗，可最大可能地降低因误诊误治导致后遗症、使气管功能尽可能完全恢复，减轻患者因长期反复咳嗽、胸闷气短、喘息等症状所致身体上及心理上痛苦，显著改善患者预后，提高生活质量。