逆行性胰胆管造影术治疗的围术期预防性护理

朱凌楠

(焦作市第二人民医院，河南 焦作 414001)

逆行胰胆管造影术(ERCP)是通过十二指肠乳头注射造影剂显示胰胆管病症的技术[1,2]。具有微创、疼痛程度低等优势，能够有效降低手术风险[3,4]。但是由于逆行胰胆管造影术依旧属于侵袭性操作，术后胰腺炎、穿孔及胆管炎等并发症不容忽视。传统手术护理的大多重视事后护理，对逆行胰胆管造影术后并发症的预防效果较差。目前，逆行胰胆管造影术后并发症预防的护理策略研究尚少见，基于此，本研究探讨预防性护理在逆行性胰胆管造影术中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择焦作市第二人民医院收治住院的胆总管结石手术患者共168例，纳入标准：符合欧洲胃肠道内窥镜学会(ESGE)发布的胆总管结石内镜管理指南相关诊断标准；均行经内镜逆行性胰胆管造影检查；术前经超声检查提示胆道结石声像；内镜逆行性胰胆管造影术中胆道探查触及胆总管结石；排除标准：合并心、脑、肺等系统疾病；合并严重感染；原发性精神疾病；合并胰胆管肿瘤；既往胆道系统手术史；自身免疫性疾病；血液系统疾病；同期已纳入其他临床试验项目。2018年就诊患者纳入对照组，2019年就诊患者纳入观察组。观察组80例，男50例，女30例，平均年龄(55.7±11.8)岁，平均病程(2.4±0.7)年，结石类型：单纯胆总管结石38例，合并胆囊结石10例，合并胆管炎18例，合并黄疸14例；对照组88例，男54例，女34例，平均年龄(55.4±9.8)岁，平均病程(2.3±0.8)年，结石类型：单纯胆总管结石44例，合并胆囊结石12例，合并胆管炎16例，合并黄疸12例，其他4例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。患者自愿参与本次临床试验研究并签署知情同意书。本研究经焦作市第二人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

对照组采用常规手术护理。观察组采用预防性护理：首先由一名护士长及两名护理人员成立预防性护理小组，针对患者可能出现的术后并发症制定护理对策。

1.2.1 急性胰腺炎及高淀粉酶血症预防性护理 为了预防急性胰腺炎的发生，护理人员可以按照医嘱预防性使用奥曲肽药物；经内镜逆行性胰胆管造影术时采取头低脚高位注射造影剂，然后患者取左侧俯卧置入十二指肠镜。造影剂注射过程中需要注意避免过量，造影剂推注剂量应结合经验和患者病情确定，首次造影剂量<5 mL，可逐渐增加剂量，目标是使胆管充分显影即可，造影剂总量<20 mL。造影剂注射后采用0.9%氯化钠溶液清洗引流。造影结束后，护理人员需要严格监测患者生命体征波动，按照医嘱分别在术后3 h、术后24 h监测患者血、尿淀粉酶等生化指标，重视患者腹痛、发热及频繁呕吐等症状；告知患者术后半卧位，按照流质、半流质到普食的过程进食，多摄入粗纤维食物。

1.2.2 胆道感染预防性护理 护理干预按照医嘱术前给予患者口服抗生素预防胆道感染。手术过程中需要保证器械严格消毒，术后应定期查房，强调妥善固定引流管的重要性，预防脱落以及意外拔管等情况，保证术后引流畅通。

1.2.3 消化道出血预防性护理 术前询问患者是否有服用抗凝药物以及既往慢性出血病史，同时检测患者凝血功能。术后严密观测患者血常规，重视鼻胆管引流物颜色、性状及量变化，同时观察患者便隐血情况，并将患者病情及时告知主治医生，对于出血患者尽早使用止血药物；护理人员需合理安排患者每日膳食，注意有无呕血、黑便等症状，如发现异常及时汇报医生。

1.2.4 消化道穿孔预防性护理 ERCP术后穿孔多与手术者内镜操作不当有关，且多见于括约肌切开患者，护理人员在术后应该重视患者是否出现呕血、黑便、腹痛等症状，若术后患者腹痛持续性加重，同时伴有腹膜刺激征、脉搏细速等休克表现，需要立即告知主管医生进行处理。

1.2.5 饮食管理 根据患者实际情况制定个体化饮食方案，术后早期不易进食过多，避免加重胰腺负担。通常而言，经内镜逆行性胰胆管造影术后患者需要禁食12小时，若生化检测指标恢复正常后，可以先进食流质食物，然后过度到半流质及低脂饮食。

1.3 观察指标

采用医院自制的护理满意度评分，根据满意度评分分为：非常满意：得分90分以上；满意：得分80～89分；一般：得分60～79分；不满意：得分低于60分，满意度=非常满意率+满意率；记录急性胰腺炎、高淀粉酶血症、胆道感染、消化道出血及穿孔等术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理分析。计数资料(护理满意度、术后并发症发生率)以%表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理满意度比较(见表1)

表1 两组护理满意度比较 例

2.2 两组术后并发症发生率比较

观察组患者急性胰腺炎2例、高淀粉酶血症2例、胆道感染1例、消化道出血1例、穿孔1例，术后并发症发生率为8.8%，对照组患者急性胰腺炎6例、高淀粉酶血症6例、胆道感染8例、消化道出血2例、穿孔2例，术后并发症发生率为27.3%，差异有统计学意义(χ2=6.03，P<0.05)。

3 讨论

胆总管结石是一种常见的胰胆疾病，临床多采用逆行胰胆管造影术(ERCP)进行诊疗。与传统开腹手术相比较，逆行胰胆管造影术手术时间短，术后患者疼痛程度低，但由于该术式依旧属于侵入性操作，因此可能出现胰腺炎、胆道感染、消化道穿孔、出血等并发症[4]。因此，除了手术医生熟练操作以外，对行逆行胰胆管造影术的患者实施护理干预必不可少。本研究预先组建预防性护理小组，根据患者实际情况结合手术风险分析可能出现的并发症，制定并实施针对性并发症护理干预，有效的降低了术后并发症发生率。对于胆道感染的预防除了术前抗生素使用外，护理人员做好解释工作，在护理工作中强调引流管固定的重要性，有效预防引流管脱落、意外拔管等情况发生；严格检查术后引流管情况，保证引流位置摆放正确、在位通畅，避免堵塞引起细菌感染[5]。针对术后消化道出血甚至穿孔症状，在术后重视引流管液体颜色、性状及量变化，注意有无呕血、黑便等症状，若发生异常可以通知主管医生及时补充血容量，必要时行急诊止血。本研究中1例乳头切开患者在术后24 h出血，护理人员通过发现鼻胆引流管中少量血性液体后，及时通知医生行十二指肠镜检查，结果显示患者乳头切口少量渗血。因此，严密观察引流管液体颜色、性状及量变化具有重要意义。另外，术前认真询问患者凝血药物使用情况，术后严密监测血常规及便隐血情况，这对于及时发现潜在消化道出血患者具有重要作用。

综上所述，预防性护理能够提高逆行性胰胆管造影术患者术后护理满意度，缩短住院时间，降低并发症发生率，促进早日康复。