ADOⅡ封堵器治疗特殊类型动脉导管未闭的临床疗效

马新平,李 青,赵 娟

(山西省儿童医院，山西 太原 030013)

动脉导管未闭(Patent ductus arteriosus,PDA)是一种常见的先天性心脏病，发病率占先心病的15%～21%[1]。目前，动脉导管介入治疗已成为临床首选[2]。对于典型的大中型动脉导管未闭，国产第一代Amplater 封堵器具有良好封堵效果[3]。然而对于一些婴幼儿中小型，长管型或不规则型动脉导管治疗比较困难，残余分流，主动脉端相对狭窄等并发症发生率较高。ADO Ⅱ封堵器的出现，给这些患者的治疗提供一个良好的选择。山西省儿童医院在2017年3月～2019年2月应用ADOⅡ封堵器治疗动脉导管未闭15例，现分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组共15例，男9例，女6例，年龄：6月～4岁6月平均(1.42±1.13)岁；体重：5.6～18 kg平均(8.06±3.99)kg。术前行胸片，心电图及心脏彩超检查证实为PDA，12例提示左心室扩大，5例合并卵圆孔未闭，排除合并其他心内畸形。符合介入治疗的适应证，无手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 ADOⅡ封堵器及型号选择 美国AGA公司生产的新型封堵器，它是一种由镍钛合金制成的自膨胀式装置，由中间一个腰部和2个对称圆盘组成(两圆盘均比腰部大6 mm)。腰部的设计是用来封堵动脉导管，2个对称圆盘分别夹在动脉导管主动脉侧和肺动脉侧。该封堵器具有多层、多段设计使其具有6个潜在的封堵面，内无聚酯纤维填充，因此比较柔软，可收入4F或5F的输送鞘中，封堵器型号高6 mm，腰部直径有4 mm、5 mm、6 mm、7 mm。型号选择根据造影结果及心脏彩超结果，一般选择大于最窄处直径2～3 mm。

1.2.2 手术方法 全麻后，常规穿刺右侧股动脉、股静脉。猪尾导管经股动脉至主动脉根部，连续测压。将导管放置降主动脉峡部，侧位行主动脉造影，显示PDA的位置、形态及大小。对于容易通过的PDA,采用常规方法建立输送轨道，即经股静脉-下腔静脉-右心房-右心室-肺动脉-PDA-降主动脉途径，3例患儿采用此途径进行封堵器的释放。对于经肺动脉脉不容易通过PDA采用，猪尾导管带260 cm泥鳅导丝沿股动脉-主动脉-动脉导管到达肺动脉。右心导管沿股静脉-下腔静脉-右心房-右心室-肺动脉。经上述路径置入圈套器，将导丝从股静脉拉出，建立股静脉-动脉导管-股动脉轨道，沿导丝置入4F/5F输送系统至降主动脉，撤出鞘心及导丝，沿鞘管置入 ADOⅡ封堵器进行封堵治疗。11例患儿采用此途径进行封堵器的释放。1例患儿仅穿刺股静脉，根据彩超结果选择5 mm封堵器进行介入治疗。

1.3 随访

术后第1天行心脏彩超及心电图检查，如无异常及并发症，术后第2天出院，出院后1、3、6及12个月门诊随访，随访时行心电图及心脏超声检查。

2 结果

2.1 术中造影结果

14例患儿造影无主动脉缩窄，1例未进行造影。术前术后升主动脉至降主动脉连续测压无压差，动脉导管最窄处直径(1.82±0.26)mm(1.45～2.54 mm),长约(9.83±1.36)mm(8.62～14.26 mm)。根据造影及彩超结果:长管型13例，漏斗型1例，不规则型1例。(见图1～4)

图1 长管状PDA

图2 不规则型PDA

图3 释放后ADOⅡ封堵器

图4 释放后 ADOⅡ封堵器

2.2 术后封堵效果

15例患儿均成功置入ADOⅡ封堵器。手术时间(42.12±18.57)min(32～58 min)，X线曝光时间(3.39±2.16)min(2.8～10.4 min)。12例即时造影完全封堵，3例少量残余分流。术后24 h心脏彩超检查显示，封堵器位置、形态正常。主动脉血流速度及肺动脉血流速度均在正常范围，3例患儿残余分流消失。

2.3 随访结果

12例患儿完成1年随访，1例患儿术后3月后再无随访。2例患儿完成6月随访。随访结果显示封堵器位置正常，大动脉水平未见残余分流，主动脉及肺动脉血流速度正常。心电图检查未见异常。1例残余分流患儿术后3月消失。

3 讨论

随着介入技术的提高和介入器械的改进，介入治疗动脉导管未闭(PDA)已成为临床首选。治疗效果与外科无差异，但住院时间，手术并发症的发生率明显低于外科治疗[4]。对于典型的漏斗型PDA或较大PDA采用第一代动脉导管封堵器具有良好封堵效果。然而对一些婴幼儿中小型，长管型或不规则型PDA封堵比较困难。ADOⅡ封堵器出现，弥补第一代封堵器不足。本组15例患儿均成功置入ADOⅡ封堵器，效果良好。

第二代PDA封堵器由美国AGA公司研发，2008年在美国开始投入使用，并陆续有临床应用的经验报道[5,6]。在中国，较大先天性心脏病治疗中心刚刚使用。第二代ADO具有三大特点：a)该封堵器展开后如哑铃状，由3个特殊网叶形成6个封堵平面，形成两侧双侧双盘，中间腰部结构，其独特结构提高封堵效果。本组患儿术中有3例出现少量残余分流，术后24小时消失。b)封堵器纵向可以拉伸，适合不同长度的PDA，封堵盘面可以变换角度以适应动脉导管与主肺动脉及降主动脉间不同角度。更有利于手术成功。c)编织的网内无聚酯纤维填充，其轮廓更小，质地更柔软，可以通过4F或5F递送长鞘。由于ADOⅡ封堵器有以上的特点，特别适合小婴幼儿及长管状PDA介入治疗[7]。

在ADOⅡ封堵器使用过程中，最重要的正确选择合适封堵器型号及释放方法[8]。笔者认为：a)严格掌握适应证，对于婴幼儿PDA壶腹部较小、长度较短患儿可造成左肺动脉或主动脉医源性狭窄，不宜采用ADOⅡ封堵器;b)根据造影结果和测量结果选择合适封堵器型号和手术操作过程，尽量选择静脉侧释放封堵器。本组患儿选择长6 mm封堵器，均未造成主动脉及左肺动脉狭窄;c)对于体重较轻的小婴儿穿刺股动脉困难，可以只穿刺股静脉进行封堵治疗。避免动脉损伤及血管栓塞等并发症，本组有1例患儿只穿刺股静脉进行封堵治疗。

在后期随访过程中，患儿术后多次心脏彩超均提示封堵器位置正常，大动脉水平未见残余分流，未出现降主动脉及左肺动脉狭窄，左心室扩大着恢复正常。表明ADOⅡ封堵器治疗特殊类型PDA是可行的，安全的。

此次研究同样存在一定的局限性，由于研究所选取的病例数相对较少，无法对研究结果进行更准确判断。因此，在以后的临床工作中，可通过采取扩大样本研究，为研究结果的准确性与完善性提供保障。

综上所述,ADOⅡ封堵器对婴幼儿中小型、长管状或不规则型PDA有比较好的封堵效果，但由于本研究所选病例数较少，研究结果有一定局限性，可在今后工作中通过扩大样本研究数量，增加结果的准确性。