瘤段骨射线灭活再植术与大段异体骨关节移植术治疗四肢骨肉瘤对患者血清TNF-α、s°VCAM-1水平的影响

郑 浩,杨广杰,周炳康,刘爱国,张 振,王 帅

(1.河南大学第一附属医院，河南 开封 475000；2.河南省人民医院，河南 郑州 450000；3.河南省肿瘤医院，河南 郑州 450000)

骨肉瘤又被称为成骨肉瘤，发源于间叶组织病变，是常见于青少年的骨恶性肿瘤且男性发病率高于女性[1]。临床治疗上，不仅要提高生存率，因患者大多年龄较小要尽可能进行保肢治疗，避免截肢带来的重大心理创伤。目前对于肢体骨肉瘤治疗以手术为主，手术方式包括瘤段灭活再植术、异体骨关节移植术、异体骨+人工关节置换术等[2]。不同手术方式各有优缺点，临床常根据患者具体情况选择最优方案，主要涉及能否彻底切除瘤灶及术后关节功能保留[3]。瘤本研究选取40例四肢骨肉瘤患者，进一步对比分析瘤段骨射线灭活再植术与大段异体骨关节移植术治疗四肢骨肉瘤的疗效及对患者血清TNF-α、可溶性血管粘附分子(s°VCAM-1)水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析40例2016年2月～2019年2月在河南大学第一附属医院诊治的四肢骨肉瘤患者的临床资料，根据手术方式不同，分为灭活再植组(20例)、异体移植组(20例)进行对比研究。纳入原则：年龄10～40岁；影像学资料及病理检验符合骨肉瘤诊断，具备相关手术指征；采用瘤段骨射线灭活再植术或大段异体骨关节移植术治疗方案；病例、随访资料完善。排除标准：病历收集不完整；骨肉瘤发生远处转移；合并其他系统严重疾病；因精神障碍等原因不配合手术及随访。入组患者均签署手术知情同意书。

1.2 方法

根据病情制定手术方案后，术前均行常规辅助化疗，完善术前检查。灭活再植组在全麻下行瘤段骨射线灭活再植术，切开皮肤及肌肉组织暴露瘤段。依术前影像学检查确定截骨位置，距离肿物至少1 cm处，使用截骨板截断瘤段骨，包括周围软组织肿物一起切除，且注意留取瘤段各个边缘组织，术中快速送病理检查，确认各个切缘无残留癌变细胞。将切除瘤段剔除肿瘤组织送检，然后用生理盐水冲洗瘤段，用无菌纱布包裹完整再覆盖无菌手术单包裹，送入放疗中心射线灭活，一次性予以60 Gy照射灭活。用生理盐水冲洗取回射线灭活瘤段骨，原位回植。异体移植组在全麻下行异体骨关节移植术，过程同灭活再植组相同至将瘤段骨完整切除剔除肿瘤组织送检，然后在距离肿瘤边缘3 cm骨接合处采用梯形截骨，将匹配的异体骨关节移植完成。植入完成后，两组患者根据手术部位均予以牢固内固定，生理盐水冲洗创口，置入引流管逐层缝合包扎伤口，术后常规护理及抗感染治疗。

1.3 观察指标

术前及术后6个月分别采取外周静脉血，分离上层血清液，于-70℃冰箱冻存统一待测。采用酶联免疫吸附(ELISE)试剂盒(上海江莱生物科技有限公司)检测血清TNF-α、s°VCAM-1水平，严格按照试剂盒说明书操作。

术后随访12个月，统计两组骨愈合时间，术后并发症发生率、肺转移及局部复发率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料情况比较(见表1)

表1 两组一般资料比较 n(%)

2.2 两组术后骨愈合时间情况

灭活再植组骨愈合时间(12.64±1.12)月，异体移植组骨愈合时间(13.76±2.14)月。两组骨愈合时间差异有统计学意义(t=2.07，P<0.05)。

2.3 两组血清TNF-α、s°VCAM-1水平情况(见表2)

表2 两组血清TNF-α、s°VCAM-1水平比较

2.4 两组术后并发症、肺转移及局部复发情况(见表3)

表3 两组不术后并发症、肺转移及局部复发率比较 例

3 讨论

骨肉瘤常侵袭血管密集的长骨干骺端，典型位置常见于管状骨，以肱骨近端、股骨远端、胫骨近端常见。骨肉瘤以侵袭性方式生长，易发生转移，常血行转移至肺部导致患者死亡[2]。早期症状多为局部疼痛，偶发关节功能障碍，病理性骨折常见于晚期。多数患者出现症状就医时已出现远处转移，恶性程度高，死亡率高[3]。随着手术及化疗技术的进步，骨肉瘤的临床治疗效果得到改善，从传统截肢手术到如今多种保肢治疗手术得到认可，其中段骨射线灭活再植术无免疫排斥反应且结构能完美匹配，但术后易出现骨折、感染、复发等并发症[3]。大段异体骨关节移植术能匹配到与自体关节结构接近的标本，但术后易出现排异、感染等并发症[4]。保肢方案是治疗恶性骨肿瘤的首选方式，目前公认进行保肢手术需在IIb期以内[3-5]。TNF-α是与炎症反应及肿瘤相关的细胞因子，在感染或癌变引起的炎症反应中诱导反应蛋白产生，刺激免疫细胞参与机体免疫应答，其数值升高表明机体存在炎症或肿瘤[2,3]。s°VCAM-1是一种黏附分子，参与机体各种免疫反应，与肿瘤复发转移与生长相关，研究发现癌症转移或复发患者血清s°VCAM-1水平明显高于未转移者[4,5]。本研究结果显示，术后6个月两组血清TNF-α、s°VCAM-1水平较术前均降低，且异体移植组显著低于灭活再植组，再植组复发率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。提示大段异体骨关节移植术具有降低术后复发率的优势，可能原因为异体移植无瘤细胞，但灭活组存在灭活不彻底因素。同时，灭活再植组术后并发症发生率低于异体移植组，因再植组不存在排异反应且能更好匹配关节功能，使骨愈合更快。部分结果与任杰[6]的研究成果相一致，证实瘤段骨射线灭活再植术使骨愈合时间更短、可降低并发症发生率，但复发率高。提示大段异体骨关节移植术骨愈合时间长、并发症发生率高，但术后复发率相对较低，有助于避免二次手术的痛苦，而瘤段骨射线灭活再植术具有术后恢复快、安全性更好的优势。本研究样本较少，且未分析血清TNF-α、s°VCAM-1表达水平与四肢骨肉瘤复发率的确切联系，有待后续扩大样本量后进一步研究。

综上所述，四肢骨肉瘤的保肢手术方案有许多，其中瘤段骨射线灭活再植术与大段异体骨关节移植术各有优缺点，建议根据患者具体情况选择最佳手术方案。