康柏西普在年龄相关性白内障合并湿性年龄相关性黄斑变性诊治中的作用

向双明，陈 晖，李一壮

（南京大学医学院附属鼓楼医院眼科宁益眼科中心，江苏 南京 210008）

随着社会人口结构步入老龄化阶段，越来越多的老年人群的眼部疾病特点，呈现出年龄相关性白内障的同时，合并存在年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）。临床实践表明，单纯的年龄相关性白内障可以通过白内障摘除联合人工晶状体植入进行治疗，是一种可逆性致盲疾病。而AMD成为导致患者视功能下降甚至失明的主要病种，随着老龄化社会的到来，其日益成为一种重要的普遍性疾病。根据是否存在脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）将AMD分为干性年龄相关性黄斑变性（dry-AMD）和湿性年龄相关性黄斑变性（wet-AMD）。目前，临床上治疗dry-AMD的主要是补充抗氧化维生素及矿物质，以及病情监测和随诊。wet-AMD的治疗主要采用玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）类药物[1]。本研究主要观察年龄相关性白内障合并wet-AMD的联合治疗，探讨新一代抗VEGF类药物——康柏西普（Conbercept）对wet-AMD的诊治作用。

1 对象和方法

1.1 对象

分析2016年12月至2017年7月于本中心收治的年龄相关性白内障合并wet-AMD的患者64例（64眼）。本研究纳入标准：术前全部患者的年龄相关性白内障均通过充分散瞳后由白内障专科医师确诊；wet-AMD均通过频域光学相干断层扫描（spectral domain OCT，SD-OCT）、荧光素钠联合吲哚青绿同步眼底血管造影检查，并由高年资眼底专科医师读片确诊，同时排除其它眼部组织病变、眼外伤史、眼部手术史及全身其他疾病。将全部患者随机分成两组：A组32眼：先予玻璃体腔内注射康柏西普，每月注射一次，每次注射0.5 mg，连续治疗三个月，第三针治疗后1 mo再行白内障手术；B组32眼：先行白内障手术，术后1 mo再予玻璃体腔内注射康柏西普，每月注射一次，每次注射0.5 mg，连续治疗三个月。

1.2 方法

1.2.1 白内障手术方法 白内障手术均由同一经验丰富的白内障专科医师进行。表麻下行2.2 mm的上方透明角膜隧道切口，使用美国爱尔康公司INFINITI超声乳化仪行原位晶状体超声乳化，植入SN60WF人工晶状体于囊袋内，切口水密闭。术中及术后无相关并发症。术后予局部眼药点眼对症治疗。

1.2.2 玻璃体内注药方法 玻璃体腔内注射康柏西普由同一眼底病专科医师进行。术前予奥布卡因滴眼液行表面麻醉，0.5%聚维酮碘溶液冲洗结膜囊，鼻上方或颞上方角膜缘后3.5mm处睫状体平坦部垂直巩膜表面进针，推注康柏西普0.5mg，棉签压迫注射点，结膜囊涂抗生素眼膏。术后予局部眼药点眼对症治疗。

1.2.3 观察指标 两组患者治疗前及治疗开始后 1 mo、2mo、3mo、4mo均采用标准对数视力表检测最佳矫正视力（best-corrected visual acuity，BCVA）、SD-OCT分析中心视网膜厚度（central retinal thickness，CRT）。

1.2.4 统计学分析 采用SPSS20软件进行统计学处理，数据资料采用均数±标准差（±s）表示。各组的治疗前及治疗后4mo的BCVA和CRT之间的差异、两组治疗前的BCVA和CRT之间的差异、两组治疗后4mo的BCVA和CRT之间的差异，均运用独立样本t检验进行分析，设定P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 BCVA

采用不同序列治疗的两组患者的术后4mo BCVA均有明显提高，其与术前BCVA比较，均具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗前的BCVA之间的差异无统计学意义（P＞0.05），表明两组患者基线视力相似。两组患者治疗后4 mo BCVA之间的差异无统计学意义（P＞0.05），表明两种方法下的治疗均不影响最终视力的提升。

2.2 CRT

采用不同序列治疗的两组患者的术后4mo CRT均有明显降低，其与术前CRT比较，均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术前的CRT无统计学意义（P＞0.05），表明两组患者基线CRT相似。两组患者术后4 mo CRT之间的差异无统计学意义（P＞0.05），表明两种方法下的治疗无明显优劣之分。

图1 A组典型病例治疗前及术后4 moOCT图像上图：治疗前；下图：术后4 mo

图2 B组典型病例治疗前及术后4 moOCT图像上图：治疗前；下图：术后4 mo

表1 A组与B组BCVA比较（ ±s）

表1 A组与B组BCVA比较（ ±s）

组别 治疗前 术后1mo 术后2mo 术后3mo 术后4mo A 组 0.08±0.04 0.13±0.05 0.16±0.04 0.25±0.07 0.51±0.09 B 组 0.06±0.04 0.22±0.07 0.29±0.06 0.36±0.08 0.48±0.09 t 1.530 —— —— —— 1.418 P 0.131 —— —— —— 0.161

表2 A组与B组CRT比较（ ±s，μm）

表2 A组与B组CRT比较（ ±s，μm）

组别 治疗前 术后1mo 术后2mo 术后3mo 术后4mo A 组 541±53 409±55 297±42 209±15 204±12 B 组 536±40 541±41 398±26 297±39 201±10 t 0.444 —— —— —— 1.178 P 0.658 —— —— —— 0.243

表3 A、B各组治疗前后的BCVA与CRT比较（ ±s）

表3 A、B各组治疗前后的BCVA与CRT比较（ ±s）

A 组 B 组BCVA CRT（μm） BCVA CRT（μm）治疗前 0.08±0.04 541±53 0.06±0.04 536±40术后4 mo 0.51±0.09 204±12 0.48±0.09 201±10 t-24.738 35.136 -24.834 45.769 P P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P ＜0.05

3 讨 论

AMD是一组受多种因素影响并与年龄增长相关的黄斑疾病，其共同特点是中央区视网膜神经上皮层、其下的视网膜色素上皮层和脉络膜发生一系列相关病理性改变，最终导致包括中心视力进行性下降在内的相关视功能障碍[2、3]。其中，wet-AMD呈较快的进展性发展，严重情况下可导致患者出现法定盲。同时，与年龄增长因素相关的白内障往往伴随出现。因此，在老年患者人群中，两种疾病的联合治疗成为眼科医师无法回避的临床问题。

我们根据2013年中华医学会眼科学分会眼底病学组制定的《中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径》，采用3+PRN的治疗方案，玻璃体腔内注射康柏西普治疗wet-AMD[4]。康柏西普眼用注射液是一种VEGF受体与人免疫球蛋白Fc段基因重组表达的融合蛋白，能与VEGF特异性结合，竞争性抑制VEGF与受体结合并阻止VEGF家族受体的激活，从而抑制血管内皮细胞增殖和血管新生。该融合蛋白类药物是玻璃体腔内注射抗VEGF药物治疗wet-AMD的新一代产品，与前一代药物相比较，其优化后呈现的分子结构具有更多的结合位点，能够有效结合包括VEGF-A、VEGF-B和PlGF在内的多个靶点[5、6]。本研究中，康柏西普展现了其起效迅速，作用持续时间较长的特点。

本研究结果显示，无论采用A组（先予玻璃体腔内注射康柏西普治疗wet-AMD、再行白内障手术）、还是B组（先行白内障手术、再予玻璃体腔内注射康柏西普治疗wet-AMD）治疗方案，最终均能取得较好的治疗效果，获得视功能较好的改善。两种不同序列的治疗方案并没有统计学差异。但是，进一步分析两种治疗方案，B组患者的wet-AMD治疗被推迟了一个月，其CRT厚度的轻微增加提示延迟治疗可能导致患者wet-AMD病情的加重。虽然在本研究中无统计学意义，但仍值得引起重视。

目前，频域技术的引入提高了OCT的检测能力。在屈光间质混浊时，SD-OCT较时域OCT（time domain OCT，TD-OCT）具有更佳的成像效果，这使得随访监测眼底病情不再受限于同时存在的年龄相关性白内障。因此，依赖于诊断技术的不断提高，我们提出：（1）当屈光间质混浊，SD-OCT可以分析wet-AMD病情时，先行每月一次连续三月的初始抗VEGF治疗，然后行白内障手术；（2）当屈光间质严重混浊，SD-OCT不能分析wet-AMD病情时，先行白内障手术，术后病情稳定后尽快开始抗VEGF治疗。

综上所述，康柏西普在年龄相关性白内障合并湿性年龄相关性黄斑变性诊治中发挥重要作用。侵入性较小的白内障手术，可以安全有效的提升患者视功能。临床实践中，需根据患者具体病情，选择采用何种方案进行综合治疗。由于抗VEGF初始治疗后可能出现的wet-AMD病情反复、白内障手术后可能出现的黄斑囊样水肿及CRT增厚等相关并发症的风险，在联合治疗后需注意监测患者相关病情的变化。因此，个性化的综合治疗方案需要在今后的临床实践中进一步深入研究。