损伤指数指导下心房颤动高功率消融临床研究

孙国建 王浩 陈宇宁 陈志平 何浪 沈法荣

心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常之一，易导致动脉栓塞、心力衰竭，致残率及致死率极高。房颤导管消融可有效维持窦性心律，改善患者生活质量[1]。但目前房颤导管消融仍有较高的复发率及并发症发生率。近年来研究显示，带有压力感知的消融导管可以提高房颤消融成功率、减少消融相关并发症。但大多数中心消融点的损伤程度多参考消融时间及贴靠压力，无其他量化指标。而消融功率和阻抗（合成为电流）同样是决定消融灶大小的关键因素。消融损伤指数（lesion size index，LSI）是用压力、时间以及电流（功率和阻抗）3方面的参数量化消融灶的深度和宽度。研究显示以LSI值为参考可增加房颤消融的有效率及安全性，已被用于临床消融观测指标[2]。近年来，有报道显示高功率短时程（high power short duration，HPSD）消融房颤，不仅可以缩短消融时间，更能减少左心房后壁损伤，避免左心房食管漏。本研究旨在比较LSI指导下高功率消融房颤及常规消融房颤的有效性与安全性[3]，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2018年10月至2019年9月行射频导管消融的房颤患者75例，其中男50例，女25例，年龄 40～80岁（64.8±16.1）岁；包括阵发性房颤和持续性房颤。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）经常规12导联心电图、动态心电图检查确诊为症状性房颤患者且药物控制不佳；（3）持续性房颤时间＜2年，左心房内径≤55mm。排除标准：（1）甲状腺功能亢进伴房颤；（2）食管超声提示心房存在血栓；（3）有严重症状性心动过缓需要植入永久起搏器者；（4）有心肌病合并房颤者；（5）有严重心脏瓣膜疾病者；（6） 左心房内径＞55mm；（7）6 个月内有急性心肌梗死；（8）患者存在抗凝禁忌。所有患者及家属同意并签署授权委托书、知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 消融器械和药物 采用Ensite5.0三维标测系统，环肺静脉环状电极导管、TCQ压力感知盐水灌注导管及Agilis（美国圣犹达公司）；术中使用镇痛、镇静药物包括芬太尼（0.1mg/支）5支、咪唑安定（10mg/支）2支，由专人看护静脉麻醉。

1.2.2 手术方法 采用简单随机对照法将患者分为高功率组和常规功率组。术前空腹至少8h，口服新型抗凝药物者手术当日停服1次，口服华法林不停服。所有消融均在局部麻醉+全身静脉麻醉下进行。术中房间隔穿刺后给予肝素，100U/kg，后每小时追加，术中活化凝血时间（ACT）维持在 250～350s。所有患者经左锁骨下静脉或右颈内静脉置入十极冠状静脉窦（CS）导管（美国圣犹达公司）作为参考电极。均采用可调弯外鞘管Agilis（美国圣犹达公司）行单次房间隔穿刺，应用Ensite5.0（美国圣犹达公司）三维标测系统及环形电极导管建立左心房及肺静脉几何模型。所有患者均采用TCQ压力感知消融导管及射频消融仪（美国圣犹达公司）。常规消融组功率模式设置30W的能量，最高温度为43℃，冷盐水灌注速度为17ml/min，导管目标压力为20～30g，逐点消融。高功率组设前壁50W，后壁40W能量，最高温度为43℃，冷盐水灌注速度为25ml/min，导管目标压力为10～15g，阻抗较基础阻抗2s内下降超15%自动切断消融。消融损伤程度均采用LSI值为参考，前壁及顶部LSI值5.0～5.5，左心房与右上肺静脉的脊部可以达5.5～6.0；后壁及底部LSI值为4.0～4.5，相邻两消融点中心间距为4mm。

消融目标均达到双侧肺静脉前庭隔离（pulmonary vein isolation，PVI），术前有心房扑动者行心房扑动射频导管消融，消融完成时，所有肺静脉均达双向阻滞，电生理检查无房颤、房性心动过速及室上性心动过速等心律失常。手术完成后患者未恢复窦性心律者，给予电复律恢复窦性心律。

1.2.3 术后用药及随访 术后服用药物：（1）华法林（商品名：华法林，芬兰奥立安，批号：1906357）INR值控制在2.0～3.0或利伐沙班（商品名：拜瑞妥，德国拜耳，批号：BJ47020）或达比加群酯（商品名：泰毕全，德国勃林格殷格，批号：808479）抗凝治疗至少3个月；（2）口服质子泵抑制剂6周；（3）口服胺碘酮（商品名：可达龙，法国赛诺菲，批号：9HG0284）或普罗帕酮（商品名：悦复隆，德国雅培，批号：1112013）至少3个月，若无房颤复发则可停药。3个月后是否继续抗凝根据房颤卒中评分（CHA2DS2-VASc）和房颤抗凝出血评分（HAS-BLED）综合评估决定，3个月后复发者继续给予抗心律失常药物。

术后第1、3、6个月随访，行常规心电图和（或）动态心电图和心脏彩色超声检查，评估有无房性心律失常发作。消融手术成功标准：术后3个月，不使用抗心律失常药物，无房颤、心房扑动和房性心动过速发作。3个月后如患者发生房颤、心房扑动和房性心动过速超过30s时定义为复发。

1.2.4 观察指标 观察双侧肺静脉单圈隔离率、消融时间（从左心房建模至手术PVI结束）、X线透视时间、放射剂量、并发症发生率及房颤复发率。并发症分为：（1）血管并发症：假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸或血胸；（2）须紧急处理的心包压塞；（3）无需处理的心包积液；（4）心房食管瘘、栓塞事件等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 75例患者中常规功率组38例，高功率组37例，两组患者基线资料比较见表1。

表1 两组患者基线资料比较[例（%）]

由表1可见，两组性别、年龄、房颤类型比例、有无房性心律失常、左心房内径、LVEF、高血压、糖尿病、冠心病及脑梗死等一般资料比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

2.2 两组患者消融参数比较 75例患者均完成PVI手术，消融参数比较见表2。

表2 两组患者消融参数比较

由表2可见，与常规功率组比较，阵发性房颤、持续性房颤的消融时间，高功率组均明显缩短（均P＜0.01）；X线透视时间、射线剂量、肺静脉隔离率及单圈隔离率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 两组患者术后随访资料比较 所有患者均完成6个月随访，术后随访资料比较见表3。

表3 两组患者术后随访资料比较[例（%）]

由表3可见，3个月及6个月随访，两组单次消融维持窦性心律者差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.4 并发症 两组手术均无心包压塞、心房食管瘘、脑卒中等严重并发症。常规功率组1例患者术后出现2mm动静脉漏，1个月后行外科缝补后好转。术后第2天复查心脏超声：高功率组有2例，常规功率组有1例患者出现少量心包积液，无症状，生命体征平稳，未处理，1个月后复查心脏超声心包积液消失。

3 讨论

对于药物治疗无效的症状性房颤经导管射频消融术目前已经被国内外指南肯定[1]。但房颤消融的有效性及安全性始终是电生理医生一直关注的问题。随着压力感知导管的出现，房颤消融的有效性及安全性均有提高，但仍有较高的复发率和并发症发生率。LSI作为一种新的房颤消融观测指标，用于指导射频消融手术，提供消融灶的实时量化信息，同时提升房颤消融的有效性和安全性，较单纯依赖压力和时间更科学。目前大多数中心采用传统房颤消融模式低功率长时程，多为每个消融点20～30s，无明确量化指标。这种长时间消融引起传导热易导致左心房相邻器官损伤。近年来，有研究提示高功率短时间以阻抗热替代传导热，从而消融左心房后壁安全性更高[4]。动物研究也显示，以LSI值为参考，相同LSI值低功率长时程与高功率短时程消融相比，更容易损伤心房相邻组织[5]。Roger等[6]研究显示，选取4家房颤消融经验丰富的中心2006—2017年共进行 13 974 次 45～50W（2～10s）房颤消融，整体并发症风险非常低，其中2 538次于后壁降低至35W（20s），反而心房食管瘘风险增加。

我们的研究显示，房颤单圈隔离成功率常规功率组为71%，高功率组75%，术后6个月随访，单次消融维持窦性心律者分别为86.8%和86.5%，两组比较差异无统计学意义。但高功率消融显著缩短房颤消融时间，并发症无增加。本研究中两组患者均无严重并发症，无心脏穿孔、心包压塞，无食管损伤及脑卒中。常规功率组出现1例少量心包积液，高功率组出现2例少量心包积液，无症状均未处理。常规功率组出现1例动静脉漏口直径2mm，1个月后未愈合，行外科缝合术。因此高功率组并发症并未显示较常规功率组降低，可能因为病例数不多所致，随着病例数的增加，心脏食管损伤可能会降低[6]。在动物模型中，LSI值与PVI成功与否紧密相关。高功率消融显著缩短手术时间，尤其在持续性房颤中优势更明显。以LSI为目标值行房颤消融，较传统以时间长短为参考，更科学、有效及安全[7]。

本研究提示，患者术中麻醉状态、呼吸幅度、呼吸频率、心脏跳动均会影响消融效果，导管贴靠压力克数变化较大，因此消融时间越长，导管稳定性越差，容易引起损伤不均匀，达不到永久PVI。高功率消融，达相同LSI值时间明显缩短，导管稳定性更高，且损伤未形成传导热，不易引起深度损伤，安全性和有效性更高。

综上所述，在LSI指导下行高功率消融，肺静脉单圈隔离率、房颤复发率及并发症发生率均无明显差异。但高功率组可明显缩短消融时间，在持续性房颤中优势更加明显。但本研究样本量较小，随访时间较短，可能存在一定误差。