异常窦性P波临床应用新进展

2020-04-25鲁端

心电与循环 2020年2期

鲁端

鲁端，浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科主任医师。曾兼任原浙江医科大学附属邵逸夫医院中方院长、内科教研室主任、中华医学会专家会员、中华医学会心电生理和起搏分会常务委员﹑中国心电学分会常务委员﹑浙江省医学会内科学分会主任委员﹑浙江省医学会心电生理和起搏分会主任委员、《中华心律失常学杂志》编委、《心电与循环》（原《心电学杂志》）主编、《临床心电学杂志》常务编委、浙江省心电图学专业岗位培训中心主任等职。至今以第一作者已发表学术论文140余篇。参编学术专著30余本。其中主编2本，副主编2本，参编全国高等医药院校7年制和8年制及7年制规划教材《内科学》各1本。

异常窦性P波（abnormal sinus P wave，ASPW）系指窦性P波的形态异常、节律异常和形态异常伴节律异常[1]。近年研究显示，ASPW与心房颤动、心房性心肌病、心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）、脑卒中、心脏瓣膜病、冠心病和肺源性心脏病等相关[2-5]。

1 成人正常窦性P波特征[5-7]

1.1 P波形态在大部分导联呈钝圆形，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6P波直立，aVR P波倒置，其余导联可呈直立、倒置或（正负）双相。

1.2 P波时限 ≤0.11s。

1.3 P波振幅肢体导联＜0.25mV，胸导联＜0.20mV。

1.4 P波频率在静息状态下，60～100次/min。

1.5 V1P波终末电势（Ptfv1）即Morris指数，V1P波呈正负双相时，其负相波的振幅与时限的乘积，绝对值＜0.04mm·s。

1.6 V1P波起始指数 V1P波呈正负双相时，其正相波的时限与振幅的乘积，绝对值＜0.06mm·s。

1.7 P波时限/P-R比值即Macruz指数，为1.0～1.6。

1.8 P波额面心电轴国内外尚未统一，Luna、Keefa和Wellens分别在专著中叙及为+30°～+70°、+0°～+75°和 +10°～+80°。黄大显、郭继鸿和张开滋分别在专著叙及为 0°～+90°、+45°～+60°和 0°～+75°。笔者曾报道100例健康成人额面窦性P波心电轴为+22°～+93°。根据近年国外文献报道，以0°～+75°临床应用较多。

2 近期ASPW的常用分析类型（指标）与发生机制[4-8]

2.1 P波心电轴异常（＜0°和＞+75°） P波心电轴系指心房除极时产生的总体综合向量所在的方位，在心房肥大、缺血、缺氧、损伤、坏死、炎症、纤维化和（或）传导异常等时，可发生偏移。

2.2 P波时限延长（＞110ms）由心房电机械功能障碍、结构重构（纤维化、瘢痕病变）和（或）左心房异常等所致的心房除极时限延长，在左心房肥大、左心房负荷过重和（或）房内传导阻滞等时，可发生P波时限延长。近年研究发现，P波时限与7个风险基因（risk genes：HCN 1、SSBP 3、EPAJ 1、CAMK2D、CAND 2、FAD52、RYR 2）相关。

2.3 Ptfv1增大（绝对值≥0.04mm·s）由左心房肥大和（或）传导功能异常等所致，常与左心室的功能不全等相关。近年研究发现，Ptfv1与4个风险基因（Cborf195、ALPK3/NMB、PPP5D1、SPON1）相关。

2.4 其他类型尚有P波面积、P波离散度和P波形态异质性增大等。

3 ASPW与临床

以往对ASPW主要关注其与心房肥大、房内传导阻滞和窦性心律失常等的相关性，近年来主要关注ASPW对患者预后的临床评估。

3.1 ASPW与SCD和心脏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）[9-12]Maheshwari等报道，在社区居民动脉粥样硬化风险（atherosclerosis risk in communities，ARIC）的前瞻性队列研究中，15 321例参与者于平均随访12.5年期间，268例发生SCD。经Cox比例风险评估，多变量校正后的P波时限＞120ms发生SCD 的风险比（HR）为 2.05（95%CI：1.60～2.64，P＜0.01）。在校正心房颤动后的HR为1.35（95%CI：1.04～1.76， P=0.02）。结论为P波时限延长是社区居民增加SCD风险的独立心血管危险因素。

Nortamo等[9]报道，1 797例经冠状动脉造影确诊的冠心病患者在平均随访7.4年期间，168例（9.3%）死亡或经历SCA复苏，43例（2.4%）SCD或经历SCA复苏。通过Custom软件分析P波残余（P-wave residuum，PWR）、P波形态异质性（heterogenety of the P-wave morphology，PWH）和P波时限等。结果显示，以上3项指标与SCD/SCA风险最相关，经Cox回归分析，多变量校正后的HR分别为1.24（95%CI：1.129～1.364，P＜0.001）、1.065（95%CI：1.008～1.125，P＜0.05）和 1.025（95%CI：1.008～1.042，P＜0.01）。结论为P波形态异常相关参数是预测冠心病患者发生SCD/SCA的独立指标。

Tereshchenko等报道，在ARIC研究中，15 375例参与者于随访14年（中位数）期间，311例发生SCD。经Cox回归分析，多变量校正后V1P波终末深倒置（＞100μV/0.1mV）发生SCD的HR为2.49（95%CI：1.51～4.10，P＜0.0001），发生致命性冠心病的 HR 为 1.66（95%CI：1.09～2.55，P=0.019）。结论为V1P波终末深倒置是一般人群预测SCD的独立指标，可应用于SCD的危险分层。

Chen等和Narayanan等亦有相似的研究报道。从以上报道结论显示，ASPW是一般人群和冠心病患者发生SCD的心血管危险因素。

3.2 ASPW与脑卒中[3，12-16]脑卒中是死亡率高、致残率高和复发率高的神经系统疾病。ASPW与脑卒中的相关性受到关注。

Maheshwari等报道，在ARIC研究2 229例参与者和MESA研究（多种族成员动脉粥样硬化研究）700例参与者中，分别平均随访5.4年和3.3年期间，163例发生缺血性脑卒中和31例发生脑卒中（或）短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）。结果显示 P波电轴异常（非 0°～+75°）能独立预测缺血性脑卒中的风险，多变量校正后的HR=1.84（95%CI：1.33～2.55，P=0.0001）。经评估其有效性是CHA2DS2-VASc评分的两倍。故提出新的决策心房颤动患者是否进行抗凝治疗的P2-CHA2DS2-VASc评分，P波心电轴异常计2分。结论为新评分能更好地预测心房颤动相关性缺血性脑卒中的风险和决策抗凝治疗。

O'Neal等报道，在ARIC研究中14 716例参与者中，226例（1.8%）患有严重的房内传导阻滞（advanced intraatrial block），心电图P波时限≥120ms，Ⅱ、Ⅲ、aVF P波正负双相，有时ⅡP波正相伴错折。在随访22年（中位数）期间，916例（6.2%）发生缺血性脑卒中。在严重房内传导阻滞患者中，每1 000例脑卒中的年发生率为无严重房内传导阻滞患者的 2 倍以上[HR=8.5（95%CI：5.7～11.4）：HR=3.14（95%CI：2.94～3.35）]。经 Cox回归分析，多变量校正（包括心房颤动）后严重房内传导阻滞增加缺血性脑卒中的风险，HR 为 1.70（95%CI：1.18～2.44），结论为严重房内传导阻滞是发生缺血性脑卒中的独立危险因素。

He等报道，从PubMed和EMBASE数据库388篇P波与脑卒中的研究报道中，筛选出10项ASPW与缺血性脑卒中的研究报道进行荟萃分析。结果显示：（1）Ptfv1是预测脑卒中的独立指标，在连续变量分析时，每个标准差改变的优势比（OR）为1.18（95%CI：1.12～1.25，P＜0.0001）。在绝对变量（Ptfv1绝对值＞40ms·mm）分析时，OR为 1.59（95%CI：1.10～2.28，P=0.01）。（2）最大 P波时限在绝对变量（＞110～120ms）分析时，与缺血性脑卒中有显著的相关性，OR 为 1.86（95%CI：1.37～2.53，P＜0.0001）。（3）最大P波面积在连续变量分析时，每个标准差改变的 OR 为 1.10（95%CI为 1.04～1.17，P=0.0009）。结论为Ptfv1、P波时限和P波面积可用于预测缺血性脑卒中的发生和危险分层。

Chen等报道，2例30岁患有阵发性心房颤动和脑卒中的患者，窦性心律时显示非常低振幅的P波（＜0.025mV）。经三维电压标测显示双侧心房大范围低电压区或电静止区，超声心动图检查等显示心房无明显收缩，CHA2DS2-VASc评分0～1分，提示心房电-机械分离。结论为低振幅P波是预测心房病变的独立指标，也是脑卒中的主要危险因素。

Garcia-Talavera等、Kamel等和Oken等亦有相似的报道。以上报道结论显示，ASPW是预测缺血性脑卒中的心血管危险因素。

3.3 ASPW与心房颤动[16-21]近年来，心房颤动的发生率在不断增长中。心房颤动不仅增加SCD和缺血性脑卒中的风险，而且会增加心肌梗死、心力衰竭、心房性心肌病、认知功能下降、痴呆、全因死亡率和心血管死亡率等的风险，由此ASPW与心房颤动的相关性受到关注。

Massó-vanRoessel等报道，在REGICOR研究中，9 380例参与者于随访7.12年（中位数）期间，80例发生心房颤动。经多变量校正后，P波时限110～119ms、120～129ms和≥130ms者较＜110ms者发生心房颤动的风险明显増加，OR分别为5.325（95%CI：1.736 ～16.330，P=0.0003）、5.084（95%CI：1.734～14.903，P=0.0003）和 5.442 （95%CI：1.954～15.151，P=0.001）。结论为 P 波时限延长（＞110ms）增加发生心房颤动的风险。

Rangel等报道，来自《心血管健康研究》的4 274例参与者中，P波心电轴正常者（0°～+75°）3 124例，异常者1 150例。在随访12.1年（中位数）期间，1274例（30%）发生心房颤动，其中每1 000例心房颤动的年发生例数在P波心电轴正常者24例，P波心电轴异常者26例。经Cox回归分析，多变量校正后P波心电轴异常增加17%发生心房颤动的风险，HR 为 1.17（95%CI：1.03～1.33，P=0.02）。结论为 P波心电轴异常是预测心房颤动风险的心电学指标。

Pranate等报道，从PubMed等数据库515篇心房颤动消融治疗的研究报道中，筛选出12项心房颤动经肺静脉隔离射频消融治疗的队列研究（1 482例）进行荟萃分析，结果显示，汇总的消融后心房颤动复发者较未复发者的消融前P波时限延长（HR=12.54，95%CI：8.76～16.31ms，P＜0.001）。消融前 P波时限延长（＞120～150ms）汇总的多变量校正后心房颤动复发的 OR 为 4.17（95%CI：2.10～8.31，P＜0.001），HR 为 1.93（95%CI：1.10～3.39，P=0.02）。结论为心房颤动消融前P波时限延长是消融后心房颤动复发的危险因素。

Alexander等、Magnani等和Soliman等亦有相似报道。以上报道结论显示，ASPW是预测心房颤动和心房颤动复发的心血管危险因素。

3.4 ASPW 与其他疾病[6，7，22-25]

3.4.1 P波心电轴 P波心电轴异常可见于心脏瓣膜病、冠心病、心房心肌病、肺源性心脏病和先天性心脏病等。Obasoban等报道，慢性阻塞性肺病和肺源性心脏病患者P波心电轴＞90°的发生率分别为19.1%和41.7%（P＜0.001）。Thomds等报道，P波心电轴-15°～-30°诊断左心房异常的灵敏度69%，特异度93%。

3.4.2 Ptfv1Hugenholtz等报道，Ptfv1异常与肺动脉楔压升高相关，可提示左心室舒张功能降低。Ramo等报道，肺动脉轻、中和重度高压时，Ptfv1异常的发生率分别是19%、33%和75%，提示Ptfv1与右心室功能亦相关。Liu等报道，Ptfv1异常是心肌梗死患者发生心源性死亡或心力衰竭住院的独立预测指标，多变量校正后的HR为2.72（95%CI：1.24～5.99，P=0.01）。Ren等报道，Ptfv1异常可作为诊断结核性缩窄性心包炎的新指标（P＜0.001）。

3.4.3 P波时限延长 Thomas等报道，P波时限≥0.12s诊断左心房异常的灵敏度15%，特异度100%。Kitkungvan等报道，P波时限≥110ms在住院患者中发生率可＞40%，常见于冠心病、高血压和糖尿病等患者，易发生心肌缺血、左心房肥大和栓塞事件。Bru a等报道，在急性ST段抬高型心肌梗死患者中，伴严重房内传导阻滞的发生率5.9%，其全因死亡率（26.3%）较一般房内传导阻滞（12.6%）和P波正常者（10.3%）增高（P=0.001）。Demirtas等报道，P波时限≥120ms与心脏再同步治疗患者发生无症状（silent）心房颤动相关（P=0.001）。