基于数据挖掘探讨针灸治疗脊髓损伤下肢功能障碍的选穴规律*

鄢来军，颜浪辉，林庆宾，唐焕章

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学中医骨伤及运动康复教育部重点实验室，福建 福州 350122；3.中国人民解放军联勤保障部队第900医院，福建 福州 350025)

脊髓损伤(Spinal Cord Injury，SCI)是指由于各种内外因素导致的脊髓组织损害，并在损害的脊髓节段支配区域出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍、肌张力异常及病理反射等改变的病症，其复杂的病理生理机制限制了临床治疗效果[1-2]。研究显示，随着社会经济的发展以及人口老龄化程度加重[3]，因为交通事故、工业爆炸以及跌坠跌伤导致的脊髓损伤事件日益增加，SCI年患病率已上升到13～60人次/100万[4-5]。

脊柱，尤其是胸腰段，因其特殊的生理解剖位置是应力集中交汇的区域，常因外界暴力作用发生骨折以致脊髓受压[6]。同时，近年来因胸腹部外科手术导致的脊髓缺血再灌注损伤以及因椎体骨折合并的脊髓受损从而导致急性或迟发性的脊髓神经功能障碍日益引起临床工作者的重视。SCI患者因下肢功能障碍而引发的诸如坠积性肺炎、褥疮、痉挛等，不仅会严重降低患者的生活质量，也给家庭和社会带来了沉重的经济负担[7-8]。因此，促进SCI患者下肢功能的恢复使患者早日离床康复成为了临床治疗的重点[9]。针灸治疗脊髓损伤下肢功能障碍因其费用低、痛苦小、疗效好、简单易行，于临床治疗中得到广泛应用[10]，只是目前尚存在临床取穴规范化、标准化的问题。随着医疗领域信息化的快速发展，将大数据分析技术用于指导临床实践已成为一大热点[11]。本研究采用数据挖掘技术对针灸治疗SCI下肢功能障碍的临床文献进行整理，对于其中的选穴规律、干预方法进行系统归纳分析，以期为临床选穴提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索数据库及时间

数据库来源为中国知网(CNKI)、万方数据学术论文总库、维普网(VIP)、Pubmed、Cochrane Library。检索时间为建库至2018年12月31日。

1.2 检索词及检索策略

中文检索词包括脊髓损伤、截瘫、针灸及其相关词，分别以主题、篇名、关键词和摘要在三大中文(CNKI、VIP、Wanfang)数据库中进行检索；英文检索词对应中文检索词，以“Acupuncture”“Spinal cord injury”“Neurological dysfunction”“Motor disorders”等Mesh词与自由词在Pubmed、Cochrane Library数据库中检索。

1.3 文献纳入和排除标准

1.3.1 文献纳入标准 ①干预对象为诊断明确的脊髓损伤患者;②干预手段以针灸疗法为主，有明确的穴位处方;③研究方法为随机或半随机对照试验，其他类型临床对照试验;④具有较为公认的诊断或评判标准或指标；⑤文献语言为中文或英文。

1.3.2 文献排除标准 ①动物实验研究、综述、系统评价、经验总结、数据不全的会议论文、个案报道类的文献；②干预对象为腰椎间盘突出症患者、脊髓型颈椎病患者;③干预对象为脊髓炎、脑外伤、脑血管病变及马尾病变等非创伤性脊髓损伤所致的下肢功能障碍患者;④针刺疗法仅为辅助干预手段;⑤未给出具体的针刺穴位处方;⑥针灸疗法以非体针疗法为主，如头针、耳针、腹针、腕踝针、艾灸等;⑦主要研究内容为针刺手法(如子午流注针法、灵龟八法、烧山火或泻天凉等复式手法，以及提、插、捻、转等单式补泻手法);⑧穴位处方以个人经验穴或非常用奇穴为主的;⑨重复发表的文献(仅保留信息最全的1篇);⑩对于文献名或作者不同，但文献所纳入的干预对象与穴位处方相同(具体针刺操作方法相同或不同)的文章，仅保留信息最全的1篇,排除其他重复文献。

1.4 文献信息及提取

按照纳入标准共收集有效文献91篇。纳入中文文献89篇，英文文献2篇[12-13]；所纳入的最早发表的文献其发表年代为1989年[14]；有69篇文献采用随机或半随机对照设计；19篇文献采用非随机同期对照；3篇文献采用历史对照[15-17]。根据一组主穴与一组配穴为1个针灸处方的原则，对相关文献的针灸处方进行了拆分提取。对于分别使用了2个及2个以上的不同穴位组合的针灸处方则分别提取多条穴位处方。对于同一文献中对相同穴位处方给予不同针灸方法干预而进行疗效对照的，仅提取1条穴位处方；此外，对于文献中提及为针对其他诸如非下肢功能障碍而选用的腧穴则不予纳入。根据以上原则，最后提取针灸处方112首。

1.5 数据整理及规范

根据2006年修订实施的国家标准《腧穴名称与定位》，对穴位名称和归经进行规范化；对于处方中有诸如“T6～T11夹脊穴”或“损伤节段(或平面)上下夹脊穴”或“华佗夹脊”描述的取穴方法，按照“损伤邻近夹脊穴”单个录入；对于处方中有“损伤节段(或平面)上下督脉经穴”描述的，按照“损伤邻近督脉穴”单个录入；对于表述为“坐骨神经点”“股神经点”“腓总神经点”或“马尾神经”的取穴方法，具体化为“殷门与环跳”“阳陵泉”“冲门”“腰俞”录入；对于表述为“足三里或三阴交” 的取穴方法，具体化为“足三里”“三阴交”；对于处方中有诸如“阳陵泉透阴陵泉”描述的，按照“阳陵泉”“阴陵泉”分别录入；“八髎”穴按照“上髎”“次髎”“中髎”和“下髎”4个腧穴分别录入；耳穴治疗则不论功能区，统一按照“耳穴”录入；头针按照其功能区命名录入；对于处方中有诸如“经筋排刺”与“肌肉运动点”描述的取穴方法均按照“阿是穴”单个录入；对于假针刺的选穴不予纳入；以英文记载的腧穴名，根据穴位编号与音译对照无误后录用。所有穴位处方及相应干预方法按照文献出版时间的顺序编号，依次录入Excel工作簿。为保证数据的准确录入，研究所纳入的文献中的数据由两名研究人员(鄢来军、颜浪辉)分别独立提取、录入后对数据进行核对，在完成核、对校正后开展数据统计、分析工作。

1.6 数据分析方法

确立所纳入的数据的变量类型后，将整理所得的数据库(文献数量、针灸干预方法、穴位频次等)分别导入SPSS V21.0与SPSS Clementine 12.0，对统计结果分别进行描述性分析、聚类分析以及关联分析。其中，录入关联与聚类分析数据表的穴位为使用频次排在前13位的穴位(腧穴使用频次排名在前10%)。

2 结果

2.1 干预方法

纳入研究的112条处方中，有46条处方采用了单式补泻手法配合单纯针刺的治疗方案；56条处方采用电针治疗；59条处方在治疗时以康复治疗作为配合治疗手段；17条处方采用了针灸联合西药的治疗方案；11条处方采用了中药联合针灸的治疗方案，这其中有两条处方采用了中药熏蒸方案；9条处方采用了穴位注射的治疗方案；5条处方采用了推拿联合针灸的治疗方案；4条处方采用了针灸联合高压氧治疗方案；4条处方选穴采用了针刺肌肉运动点；3条处方采用了温针灸治疗；采用针刺配合埋线处方1条[18]。

2.2 常用经络

对112首针灸处方的所选腧穴的经络所属进行统计。如表1所示，临床治疗脊髓损伤下肢功能障碍选用了除手太阴肺经以外的其他所有经脉；此外，还使用了诸如阿是穴、头针、耳穴以及一定数量的经外奇穴。所有经穴按照所属经脉循行来看，主要以足三阳经与督脉为主。

表1 腧穴统计表

2.3 常用腧穴

对所纳入的91项研究中的112条处方的选穴频次进行统计。所有针灸处方累计总使用腧穴频次900次，使用腧穴128个；足三里、阳陵泉等13个腧穴为临床常用穴的选用频次均在17次以上，使用频次共计421次，约占总频次的46.8%；以肢体部位来划分，主要腧穴定位多集中在下肢、腰背部。见表2。

2.4 常用腧穴配伍

对112首针灸处方中选用频次在前13位的腧穴采用Apriori算法进行关联分析。将支持度>15%，置信度>80%的关联结果制作关联列表。支持度与置信度是表示两种事件出现的概率，其值越高，其阳性意义越显著。置信度表示当前项出现时，后项也出现的概率；支持度表示前项与后项同时出现的概率；提升度为判定关联规则有效的判定指标。见表3。

表2 常用腧穴表

表3 三穴关联分析结果

注：(A⟺B)表示“A事件和B事件同时出现”这一事件。

2.5 聚类分析结果

对112首针灸处方中选用频次前13位的腧穴采用Ward算法(离差平方和)进行系统聚类分析。以冰柱图为例，按群集群数4可以将13个腧穴进一步分为以下4个有效聚类群：命门-关元-悬钟-委中-环跳、阳陵泉-足三里-三阴交、伏兔-髀关-太冲-太溪、损伤邻近夹脊穴-损伤邻近督脉穴。见图1～2。

图1 主要腧穴聚类分析冰柱图

图2 主要腧穴聚类分析树状图

3 讨论

脊髓是人体神经系统的次级中枢，一旦受损其致残致死率极高。随着我国社会经济发展以及社会老龄化程度的加深，其发病率会有较大的上升趋势[19-20]。目前由于诊疗手段的局限，临床关于该病的治疗方案并不完善，由此对社会经济负担以及患者个人生活质量造成了巨大的负面影响。历代中医文献虽然没有该病名的记载，但根据其病因及临床表现可以将其归结到中医“体惰”“痿症”的范畴[21]。作为一种针对肢体关节功能障碍的重要治疗手段，针灸已被广泛应用于SCI患者的临床治疗中，只是目前尚存在取穴规范化、标准化的问题。如何以大数据分析推进针灸规范化、标准化促进与国际接轨成了亟待解决的问题。

SCI后因“督脉受损、枢机不利”导致损伤节段脊髓及其支配肢体部位因气血瘀滞、筋骨肌肉失于濡养，及病变日久则致肝肾亏虚、气血不足致下肢之痿痹诸症[22-23]。所谓“治痿当独取阳明”，盖因阳明经为“多气多血”之经。从本研究统计的腧穴选用频次来看，足三里作为保健治疗下肢痿痹的常用穴、特效穴，取其穴以达润泽宗筋、疏通经络、调理气血之功，致“补经气之不足”之效；阳陵泉为“筋会”,悬钟为“髓会”，两者皆为少阳之经穴，是为“经通所过，主治所及”“经穴所在，主治所及”。三阴交能养肝益肾，濡养筋脉。“肾主骨生髓”，兼取足少阴肾经之腧穴、原穴太溪是为治病求本、滋生发之源之意。此外，本研究显示，相比古代文献[24-25]，现代针灸选用的主要腧穴除上述外，如损伤邻近夹脊穴与督脉穴、环跳、太冲诸穴亦有较高比重，突出了辨病论治的选穴方法；而在选穴中注重关元的使用有补肾阳以“先安为受邪之地”之意。

由腧穴的所属部位与归经而言：下肢部常用腧穴主要归足三阳经脉，腰背部腧穴主要归膀胱经和督脉。诸如足三里、三阴交、悬钟、太溪、太冲以及损伤脊髓节段附近的督脉穴，体现了辨病论治与近部选穴的思路方法；同时，结合现代解剖技术而选用的属于“神经点”的腧穴(如阳陵泉、环跳、委中、殷门诸穴)以及头针、耳针，暗和了现代解剖学思路，体现了现代中西医结合的特点。

由腧穴关联和聚类分析结果而言：三阴交、足三里、阳陵泉、太溪四穴关联度最高；其中，三阴交-阳陵泉-足三里分属足太阴脾经、足少阳胆经以及足阳明胃经。阳陵泉为“筋会”，是治疗下肢筋病如“举足不能起”的临床常用腧穴，具有舒筋壮骨的作用，配以少阴肾经之原穴以利生髓；足三里与三阴交同为临床补益气血的常用组合，三穴同用，相辅相成，既行气血又补肝肾，具有标本兼治之功。命门、关元、悬钟、委中、环跳并用可通督益髓、温补肾阳；阳陵泉、足三里、三阴交三穴补气血、强筋骨、利关节；伏兔、髀关、太冲、太溪四穴共用通经活络、补益肝肾，皆体现了中医辨证论治的选穴方法。现代研究显示[26]，通过针刺或电针刺激夹脊穴与督脉穴可以对损伤局部脊神经发挥神经保护作用，改善损伤局部微环境，促进损伤神经的再生恢复，临床损伤邻近夹脊穴与损伤邻近督脉穴位于损伤脊髓节段附近，是为近部取穴，这体现了辨病论治的选穴方法；此外，夹脊穴与督脉腧穴两者连用具有通督活血、补肾益髓之功效，亦体现了中医辨证论治的原则。在综合考虑聚类分析结果与关联分析结果后发现，三阴交、足三里、阳陵泉、损伤邻近夹脊穴与损伤邻近督脉穴五个(类)腧穴构成治疗SCI后下肢功能障碍的基本针灸处方框架，为重点腧穴。

最后，综合纳入研究的干预方法，本研究提示：现代针灸疗法在注重补泻手法的同时，还注重配合康复治疗、神经电刺激、穴位注射、高压氧疗法、中药熏蒸、推拿等中医康复治疗以及综合护理的方法以发挥综合疗效。需要指出的是SCI后下肢功能障碍主要表现为“痉”“痿”两症，从本研究纳入文献其中的针刺操作手法来看，现代针灸治疗时在注重选穴的同时十分注意针刺手法的配合。

综上所述，虽然SCI的病理机制复杂，但是针灸治疗SCI促进下肢功能恢复的选穴依然有章可循。在临床治疗中，应当紧扣“督脉枢机不利”这一主题[22]，立足于重点腧穴的选择并适当加减，灵活应用多种联合或辅助治疗方案，可以取得较好的治疗效果。本研究运用数据挖掘技术将其选穴思路具体化合理可行，可以为临床实践提供参考，有利于促进针灸治疗SCI的标准化、规范化。