睾丸及附睾炎性病变体表牵涉痛与穴位敏化形成的联系*

章 薇,赵吉平,徐 斌,何 勋,吴江昀,徐天成,韩 数△,朱 兵△

(1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007； 2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；3.江苏省中医院，江苏 南京 210029；4.中国中医科学院针灸研究所，北京 100700)

在中医学传统理论中，穴位具有 “按之快然”“驱病迅速”的功效。追溯穴位的起源，“以痛为腧”的无定名、无定位的阿是穴从其被发现、命名，时至今日仍为针灸临床中取穴应用的重要部分。阿是穴，或称其为体表痛敏点，随着针灸学理论内容的丰富部分演变成具有特定名称、并归入特定经脉的经穴，另一部分被归属于经外奇穴，现今，腧穴大致分类也即是这3种[1]。

《灵枢·九针十二原》中提到：“五脏有疾也，应出十二原。十二原各有所出。明知其原，睹其应，而知五脏之害矣。”论述了内脏疾病在体表的特殊反应，这种反应可以表现为对触压痛或温热刺激敏感，另伴有不同程度的皮肤颜色改变或结节、条索状等皮下组织或肌肉的形态改变等。同时也提示了穴位所在人体部位不同，其敏化反应对应的靶器官也有所不同[2]。本研究基于临床诊断明确的急慢性睾丸炎、附睾炎患者进行招募，观察患病时体表疼痛所牵涉的脊髓节段支配的体表区域，意在对比该类疾病所引起的体表牵涉痛与该疾病状态下穴位敏化的关系，研究穴位敏化的规律，以期为临床取穴治疗该类疾病提供帮助。

1 资料与方法

临床试验中对2017年7月—2018年9月湖南中医药大学第一附属医院、北京中医药大学东直门医院、江苏省中医院收治的共93例急慢性睾丸、附睾炎患者进行体表探查。试验在符合《Helsinki宣言》的道德原则下进行，并通过各研究单位伦理委员会审核批准。动物实验在中国中医科学院针灸研究所进行，动物实验的操作及处理过程严格遵守中华人民共和国科技部2006年颁发的《关于善待实验动物的指导性意见》。

1.1 临床试验

1.1.1 诊断及纳入标准 根据2004年版《男科学》[3]，对符合急慢性睾丸炎、附睾炎诊断标准的患者进行招募，将了解实验内容并签署知情同意书的患者纳入试验观察。

1.1.2 体表探查方法 进行体表敏化点探查的临床医疗人员均经过专业培训，以确保探测的手法及描述方式一致，使记录的数据能够真实全面地反应临床实际探查情况。操作者固定一人，避免不同施术人员之间操作差异。敏化点探测过程中，患者取仰卧位、俯卧位或坐位，医疗人员站在患者右侧，首先采用触诊法在非患病处进行“试力”，以不产生压痛的力度探查全身体表皮肤。探查由躯干向四肢进行，不限于穴位与经脉的走行，由医疗人员观察并记录体表出现的压痛及其它异常情况，包括皮下条索、结节、凹陷等，须客观地标注在统一的人体皮肤节段分布示意图上，并配以描述性文字具体说明。

1.2 动物实验

清洁级雄性SD大鼠11只，体质量250～300 g，由军事医学科学院实验动物研究中心提供[合格号：SCXK-(军)-2012-0004]。提前1天气体麻醉后颈部以下剃毛待用，次日使用10%乌拉坦(1.2 g/kg)腹腔注射麻醉后，8只大鼠睾丸注射15%芥子油0.1～0.15 mL造成睾丸炎模型后10 min，使用5%的Evans Blue(SIGMA)溶液(0.9%氯化钠溶液配制)，按50 mg/kg剂量在大鼠尾静脉注射，30 s内完成。观察大鼠体表蓝色Evans Blue渗出点，2 h后处死采用自然光拍摄和活体荧光成像技术(FOBI，NeoScience Co.，Ltd，South Korea)，拍摄和记录局部染料分布面积大小和感光深浅[4]。对照组3只大鼠注射等量Evans Blue观察，其余步骤同实验组。

1.3 数据记录分析

对临床试验收集到的压痛点(区)分布的位置、数量、大小等作描述性分析并在统一的人体皮节分布示意图上逐一进行描画；对动物实验中大鼠体表渗出点分布的位置、数量、大小等作描述性分析并在统一的大鼠皮节分布示意图上逐一标记。

2 结果

2.1 临床试验

2.1.1 睾丸及附睾炎性病变牵涉痛的分布特征 共纳入的93例睾丸及附睾炎性病变患者，年龄18～65岁之间，多在20～40岁。根据人体皮节分布示意图，压痛主要分布于下腹部T11～L1以及下肢L2～4节段，S4～5节段也有散在分布。腹部及腰背部压痛点以片状分布为主，多与躯体横轴平行，下肢压痛点以条带状、点状分布为主，多与躯体纵轴平行。见图1～2。

图1 1例典型睾丸炎患者牵涉痛分布区涉及同侧腰部、小腹部、股内侧及会阴部

图2 93例睾丸-附睾炎症牵涉痛位置叠加图(单侧)

2.1.2 睾丸及附睾炎性病变牵涉痛与穴位的关系 本次研究观察的93例睾丸和附睾炎性病变的患者，除患侧阴囊外其体表痛敏点或牵涉痛区域主要集中在一侧下腹部、会阴部、尾骶部及下肢内侧，在临床治疗该类疾病的过程中，除会阴部因患者有碍操作不便外，其余部位均为常用取穴治疗区域。该区域也分布着众多与其相关的经脉走行和经穴、经外奇穴等。根据腧穴的近治原则及循经取穴原则，对睾丸及附睾炎症引起的疼痛及局部不适一般取穴均以任脉、足少阴肾经、足太阴脾经为主，背部也常选用督脉穴、足太阳膀胱经穴以及一些经外奇穴，另有一些新穴在治疗该类疾病中有较好的临床疗效而被常常选用。从经穴角度对比，任脉、足少阴肾经、足太阴脾经、足厥阴肝经均经过或邻近睾丸和附睾所在的解剖学位置，而与经脉所过、主治所及的理论契合的是从属于任脉的曲骨、中极、关元、石门、气海、阴交、神阙，从属于肾经的横骨、大赫、气穴、四满，从属于脾经的冲门，从属于肝经的急脉、阴廉等穴位均为临床治疗该类疾病的主要取穴。另外一些对该类疾病确有效验的奇穴和新穴也分布于此，如遗精(奇穴)、肠遗(奇穴)、横骨(奇穴)、中极下(新穴)、夜尿(新穴)[5-6]。背部分布主要以督脉和足太阳膀胱经穴为主，如督脉的长强、腰俞，膀胱经的八髎穴、小肠俞、膀胱俞、承扶等，经外奇穴在此分布的穴位有十七椎、腰目、尾穷骨，新穴有盆腔、盆神经刺激点、治便[5-6]等，以上均是治疗该类疾病的临床常用穴位和记载主治该疾病的穴位。见封三彩图3。

痛敏点集中的下肢部也是如此，痛敏点出现部位集中于足太阴脾经、足少阴肾经以及足厥阴肝经走行区域，该区域分布的脾经穴位有阴陵泉、血海、地机、漏骨、三阴交，分布的肾经穴位有交信、筑宾、阴谷，分布的肝经穴位有蠡沟、中都、膝关、曲泉、阴包。部分治疗该类疾患的经外奇穴在此区域也有分布，如肾系、华佗、遗尿灸[5]等。见封三彩图3。

2.2 动物实验

大鼠尾静脉注射Evans Blue后1 h左右开始出现渗出点，2 h后达高峰。渗出点多出现在下背部、下腹部、双下肢及足部，左右基本对称，分布节段为T12～S2。分布情况与临床体查的痛敏点分布范围基本一致。对照组3只大鼠均无明显渗出反应。见封三彩图4和图5～6。

注:a睾丸炎组，b对照组。图5 8只睾丸炎大鼠及3只对照组大鼠体表渗出点节段分布图

图6 8只睾丸炎大鼠体表渗出点节段统计图

3 讨论

穴位并不是固定不变的，而是动态的，同一穴位在机体不同的生理或病理状态下是完全不同的[7]。从人类长期的医疗实践来看，当人体处于疾病状态时，体表的某些部位会出现一些形态或功能的改变，例如皮下组织或肌肉出现条索状、结节状改变，对外界的不同刺激更为敏感，这种改变随疾病发生而出现，随疾病的变化而变化，随疾病痊愈而减轻或消失。在生理状态下，人们并不能明显感觉到穴位的存在，但在病理状态下，与疾病相关的穴位就会出现并能被察觉。当机体处于病理状态时，相应内脏疾病所对应的穴位呈现激活的状态，临床表现为对按压、针刺、艾灸等出现压敏、痛敏、热敏反应，与未出现敏化反应的固定位置的穴位比较，针刺或艾灸这些出现敏化反应的穴位可以起到事半功倍的效果，提高临床疗效，所以古人在确定穴位的时候并不是严格按照图或骨度分寸来定位，而是通过“揣穴”来进行定位，正如《灵枢·背腧》中所言：“欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也。”

当某一内脏发生疾病时，体表相应区域的穴位出现“按之疼痛”等痛觉异常的现象,与现代医学的牵涉痛有相似之处。一般所说的牵涉痛是指在某一内脏器官发生病变时，与之相关的躯体体表部位发生疼痛或痛觉过敏，所以又称为内脏牵涉性痛，牵涉的部位与内脏器官具有一定的规律性并相对固定。诸多研究表明，体表皮肤痛觉过敏区域与患病器官感觉传入的脊髓节段是一致的。心绞痛发作时会引发患者胸前区和左臂内侧出现牵涉性痛，巧合的是，在古人并不了解牵涉痛概念的医疗实践中，运用针刺治疗心绞痛所出现的症状时，所取穴位多数也正是沿着心经或心包经走行的穴位，例如临床常用治疗心痛、胸痛的内关穴，正是位于手厥阴心包经的穴位。本课题组根据这一规律在较前的1项研究中已经观察到心绞痛患者压痛部位多分布在左侧胸前区、肩背部及上肢尺侧，压痛点均出现在该区域的穴位上、穴位旁和穴位之外的邻近区域[8]。

通过对本试验睾丸、附睾炎症疾病相关患者的体表探查，约93%的患者均出现程度和大小不一的体表痛敏点，除睾丸及附睾外主要分布于下腹部、下肢内侧、会阴部及腰背部，本动物实验结果所示的体表渗出点分布也吻合上述特点。根据人体皮肤节段分布图，可以发现这些区域主要受T11～L4以及S4～5脊神经支配，根据内脏牵涉痛所涉及脊髓节段，睾丸、附睾等男性器官的内脏牵涉痛基本位于上述支配区域。牵涉痛的会聚易化学说认为，病变器官和出现牵涉痛的皮肤受相同的脊神经后根传入纤维支配，共同终止于灰质后角的相同区域。因此，当内脏发生病变时，来自该内脏的大量冲动进入后角，形成一个局部的兴奋灶，使该处刺激阈值下降，关于牵涉痛的电生理学研究已经初步揭示脊髓和脊髓上中枢的躯体-内脏会聚神经元可以被来自内脏的伤害性刺激敏化，使该会聚神经元对体表的传入产生更强烈的反应，这也为解释穴位敏化现象提供了可供参考的科学依据[9]。

在唐代孙思邈的《备急千金要方》中提到：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快或痛处，即云阿是，灸刺皆验，故曰阿是。”文中所描述“灸刺皆验”的良好疗效前提是在“即得便快或痛处”施术，也就是说，在确定该处穴位从正常的“静息态”转换为靶器官病变的“激活态”时[10]，针刺或艾灸该处穴位才能取得良好疗效，或者说在同等刺激量的条件下，刺激“激活态”的穴位远比刺激“静息态”的穴位能获取更好的临床效果。因此，穴位作为诊断和治疗疾病的关键点，其发生敏化的机制就变得尤为重要，亦可以根据其机制找出一定规律。

在历史上诸多针灸医家都曾倡导疏针简灸、刺激适量的选穴原则[11]，考虑到当今针灸临床实践中的现状，往往存在对穴位状态探查的忽略，而直接对书本描述的穴位位置进行针或灸的刺激，这导致针刺或艾灸大量腧穴却未获得良好疗效，忽视了穴位敏化的诊断作用以及针对穴位状态异常而考量的位置变化或不同刺激方法的针对性。依据临床数据及以往的实验研究得出的结果，相信可以作为针灸临床取穴的有效参考。所以探索内脏疾病状态下穴位敏化的规律和机制可以有效的指导临床选穴，提高针灸治疗内脏疾病的疗效。