针刺激痛点结合康复训练治疗缺血性中风后肩手综合征Ⅰ期临床研究*

王 列，马 帅，马铁明△,王树东，曹 锐，刘玉丽，田 辉

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847； 2.沈阳市第七人民医院，辽宁 沈阳 110000)

肩手综合征(Shoulder-hand syndrome，SHS)亦称“反射性交感神经性营养不良”，是由Steinbrocker在1947年首度提出。本病可由多种因素促发，是中风后偏瘫患者常见并发症和致残因素，有报道显示，其发病率占偏瘫患者的12.5%～70%[1]。在临床中表现为患者患侧的上肢浮肿、疼痛、手功能受限，同时伴有血管功能性障碍、水肿、感觉的异常、营养障碍等诸多表现，常因疼痛较重并发挛缩，成为康复的阻碍因素。本病属于中医“筋痹”“偏枯”的范畴。目前，临床上诸多研究者在康复训练的基础上结合针刺疗法效果显著[2-3]，笔者在大量临床实践中发现遵循疼痛靶点的治疗，即激痛点的针刺治疗与中医“以痛为腧”“气至病所”的观点相互吻合而疗效更为显著，并与传统针刺做对照研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年2月—2017年2月沈阳市第七人民医院针灸科门诊收治的符合诊断标准、纳入标准的缺血性中风后肩手综合征Ⅰ期患者60例。其中男26例，女34例，年龄40～83岁，病程最短17天，最长156天，按照就诊顺序查循随机数字表，随机分成针刺激痛点组与传统针刺组，每组患者各30例，两组患者无论在性别、年龄、病程，还是在简化McGill疼痛积分、SHSS、简化Fugl-Meyer运动功能积分等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组具有可比性，详见表1。

表1 两组缺血性中风后SHSⅠ期患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中风诊断标准 参照国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[4]。

1.2.2 肩手综合征诊断及分期标准 参照中国康复研究中心所制定的肩手综合征诊断标准[5]：患者患侧肩部疼痛、活动受限，多伴有皮肤潮红、温度增高，可以伴有肘、腕、手指疼痛，活动受限；局部无感染、外伤，无周围血管病。肩手综合征分期标准：Ⅰ期，肩部疼痛，活动受限，患侧手腕、手指肿胀，伴有皮肤发红、皮温上升等血管运动性改变，手指伸直位，屈曲受限，被动屈曲出现剧痛；Ⅱ期，肩、手自发痛、手肿胀减轻或消失，患侧手皮肤、肌肉明显萎缩，X线可见患侧手骨质疏松样改变；Ⅲ期，患侧手部皮肤、肌肉萎缩逐渐加重，手指完全挛缩。

1.3 纳入标准

①符合中风诊断标准、肩手综合征诊断标准及分期为Ⅰ期的患者；②年龄40～85岁；③病程2周～6个月，且为首次发病；④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合诊断标准及纳入标准者；②出现中风≥2次或有较严重合并症的患者；③存在视觉、听觉及认知障碍的患者；④有出血倾向的血液病患者；⑤有其他引起肩部疼痛障碍的疾病，如肩周炎、颈椎病等。

2 治疗方法

2.1 针刺激痛点组

①体位：患者取仰卧位或侧卧位；②取穴：患侧上肢部激痛点；③操作：医生用拇指在患侧上肢部触诊，查找肌肉敏感位置，此部位可以触及1个或者几个紧张带或条索状结节，按压可出现疼痛并伴有远端牵扯痛或者局部肌肉的痉挛收缩，这一点定为激痛点。反复上述操作，直到所有患侧激痛点查找出来。在每一个激痛点上用75%酒精棉球进行常规消毒，以0.35 mm×50 mm毫针(华佗牌苏州医疗用品有限公司生产)，与皮肤呈斜45°刺入，贯穿激痛点结节，提插至出现针感后留针30 min，每天治疗1次，每周治疗5天，休息2天，连续3周。

2.2 传统针刺组

①体位：同激痛点针刺组；②取穴：肩三针(肩髎、肩髃、肩贞)、曲池、臂臑、外关、手三里、合谷；③操作：每个穴位应用75%酒精棉球常规消毒后应用华佗牌0.35 mm×50 mm毫针直刺，提插捻转至出现针感后留针30 min，每周治疗5天，休息2天，连续3周。

2.3 康复治疗

两组在针刺治疗的同时结合康复训练：由专业的康复治疗师进行操作，以Bobath技术为主[1]。

2.2.1 体位 健侧卧位时患侧肩部充分前伸，肩关节屈曲，约90°，肘关节、指关节伸展，腕关节背伸，放于胸前枕头上；患侧卧位时肩脚带前伸，肩关节屈曲位，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，指关节伸展；仰卧位时，患侧肩脚骨和手臂要用枕头垫高，使肩脚骨处于前伸位状态，上肢微外展、肘关节伸展、腕关节微背屈、指关节伸展、大拇指外展。

2.3.2 上肢被动活动训练 患者取仰卧位，在不引起疼痛的情况下，按由近端向远端的顺序依次进行肩、肘、腕、指间关节的被动活动，动作要轻柔缓慢，以不产生疼痛为宜。通过肩关节外旋、外展，肘关节伸展，前臂旋后。

2.3.3 上肢主动活动训练 维持在无痛范围内进行。患者Bobath握手，双手十指交叉相握，患侧手拇指置于健侧上，尽量使肘部伸直，上举过头；双手相握，肘关节伸展，使健侧带动患肢做肩关节各方向的主动活动。

康复治疗每次40 min，每周治疗5天，休息2天，两组均治疗3周后判定疗效。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 简化麦吉尔疼痛量表(McGill) ①疼痛分级指数(PRI)，由11个感觉性词、4个情绪词组成，程度分为无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)；②视觉模拟评分(VAS)，为一条长10 cm的直线，两侧分别为无痛(0分)、难以忍受的剧痛(10分)，患者选则其中一点表示自己当下疼痛程度；③现时疼痛强度(PPI)，分为无痛(0分)、轻度不适(1分)、不适(2分)、难受(3分)、可怕疼痛(4分)、极为痛苦(5分)。分数越高代表疼痛越严重[6]。

3.1.2 肩手综合征评估量表(SHSS) ①感觉，疼痛、痛觉过敏；②自主神经，远端水肿；③运动，肩部被动外展、外旋出现疼痛的范围。最高分14分，最低分0分，分数越高代表损伤程度越严重。

3.1.3 简化Fugl-Meyer运动功能量表(FMA) ①腱反射活动；②伸肌协同运动；③屈肌协同运动；④伴有协同运动活动；⑤脱离协同运动活动；⑥反射亢进；⑦腕稳定性；⑧肘伸直，肩前屈30°时腕关节活动度；⑨手指运动；⑩协调能力与速度(手指指鼻试验连续5次)。以某一动作(0分)、部分能做(1分)、充分完成(2分)记分，最高分为66分，最低分为0分，分数越高表示上肢运动功能越好。

3.2 疗效判定标准

参照SHS疗效评定标准[7]。痊愈：关节水肿、疼痛消失，活动功能没有明显受限，手部小肌肉没有萎缩;显效：关节水肿基本上消失，疼痛基本上缓解，关节活动只轻度受限，手部的小肌肉萎缩不甚明显;有效：关节仍水肿，疼痛微好转，关节活动受限比较明显，手部小肌肉不明显萎缩;无效：患者症状、体征没有明显改善，关节活动功能受限较明显，肌肉萎缩亦逐渐加重。

3.3 统计学处理

3.4 结果

3.4.1 两组患者治疗前后PRI、VAS、PPI评分比较 表2结果可知，在治疗前两组PRI、VAS、PPI评分差异无统计学意义(均P>0.05)，表示两组具有组间可比性。治疗后两组PRI、VAS、PPI评分与治疗前比较均降低(均P<0.01)，表明激痛点针刺疗法和传统针刺疗法对缺血后中风肩手综合征Ⅰ期均具有很好的疗效，治疗后上肢疼痛改善较为明显。两组治疗后PRI、VAS、PPI评分比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，表明针刺激痛点疗法改善SHS效果更为显著。

表2 两组患者治疗前后PRI、VAS、PPI评分比较分)

注：与治疗前比较，1)P<0.01。

3.4.2 两组患者治疗前后SHSS评分比较 表3结果表明，治疗前两组SHSS评分差异无统计学意义(均P>0.05)，表示两组有组间可比性。治疗后两组患者SHSS评分与治疗前比较均降低(均P<0.01)，表示两种方法对缺血后中风肩手综合征Ⅰ期均具有良好的治疗作用。两组治疗后SHSS评分比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，表明针刺激痛点疗法改善SHS程度优于传统针刺法。

表3 两组患者治疗前后SHSS评分比较分)

注：与治疗前比较，1)P<0.01。

3.4.3 两组患者治疗前后上肢运动功能FMA评分比较 表4结果可知，治疗前两组FMA评分差异无统计学意义(P>0.05)，表明两组有组间可比性。治疗后两组患者FMA评分与治疗前比较均降低(P<0.01)，说明两种方法对缺血后中风肩手综合征Ⅰ期均具有良好的治疗作用。两组治疗后FMA评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表明针刺激痛点疗法改善SHS程度优于传统针刺法。

表4 两组患者治疗前后FMA评分比较分)

注：与治疗前比较，1)P<0.01。

3.4.4 两组患者疗效比较 表5结果表明，激痛点针刺治疗的愈显率明显高于传统针刺治疗，组间比较结果显示差异有统计学意义(P<0.01)；但两组的总有效率分别为93.3%和90.0%，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种疗法对缺血后中风肩手综合征Ⅰ 期均具有良好的治疗效果，但是针刺激痛点疗法结合康复训练效果更为明显。

表5 两组缺血后中风SHSⅠ期患者临床疗效比较 (例)

注：与传统针刺组比较，1)P<0.01。

4 讨论

肩手综合征主要以患侧上肢的疼痛、水肿、活动障碍为主。根据经络理论学说，其属于中医“筋痹”范畴之内。经筋的主要功能是“束骨而利关节”，与肢体运动关系密切。其病变主要表现为运动功能障碍。从中医学经筋病的理论分析，SHS的发生一方面由于经脉气血亏虚、经筋失养；另一方面是由于局部肌肉的牵张日久、经筋劳损所致。在两者的共同作用下致使局部经筋的气血瘀滞、水液停滞于经脉，因而出现患侧肢体的疼痛、水肿、活动受限等相关表现[8]。对于其治疗，古代医家在《灵枢·经筋》中就曾提出“以痛为腧”的治疗方法。《黄帝内经太素》五邪刺篇中也有“坚紧者破而散之，气下乃止，此所以解结者也”，提出经筋疾病治疗关键在于解结。“筋结”是客观存在的阳性病理产物，也是作为治疗部位的首要选择，与现在西方康复医学界提出的激痛点无论在解剖位置还是临床治疗方面都高度相近。所以越来越多的医者采用激痛点疗法即遵循疼痛靶点治疗SHS。

激痛点(MTrPs)的概念是在1942年由美国临床医师Janet Travel正式提出。“激痛点”相关理论与中医经筋理论关系密切，一定程度上说“激痛点”是中医经筋理论的具体应用与实践。针刺“激痛点”能够直接引导“气至病所”，抑制痛反应[9]；能够行气活血、舒筋通脉，影响局部病变筋膜组织病理变化[10]；造成微小损伤，损伤之后会产生电能，从而使痉挛的肌肉得到放松，血液循环加快，增强疼痛局部血流的供应，抑制甚至消除局部炎性物质，局部新陈代谢得到改善，所以受伤的部位自然就得到康复。与此同时，“激痛点”的针刺疗法可以抑制大脑皮层的疼痛中枢，阻断神经递质受体的传导，加强镇痛作用[11-12]。

传统中医药对SHS的治疗方法很多，疗效也十分确切[13-14]，特别是传统针刺疗法，在SHS患者的康复过程中贡献极大。治疗的过程中医者多选择手三阳经之经穴，一方面手三阳经多经过上肢及肩部，另一方面，阳经气血旺盛，特别是阳明经为多气多血之经，《黄帝内经》云：“治痿独取阳明”，所以临床上选取肩部的肩三针(肩髎、肩髃、肩贞)，前臂的曲池、臂臑、外关、手三里和手部的合谷以疏通阳明、太阳、少阳之经气，促进经络气血的运行，经气通则痛止，从而起到整体调节的作用。本研究中无论是针刺激痛点疗法还是传统针刺方法，其总有效率差异无统计学意义，是再一次对针刺效果的肯定，但是在愈显率方面针刺激痛点疗法更为显著，并且在McGill评分、SHSS及FMA评分中针刺激痛点疗法均比传统针刺方式改善明显，说明针刺激痛点在患者症状改善方面更为突出。

即使传统针刺治疗也具有很好的治疗效果，但与其比较而言，激痛点针刺疗法定位相对简单，操作以贯穿激痛点结节为关键，相对传统手法的提插捻转获取针感更易操作。当然，本研究也存在一些不足之处，由于患者住院时间的限制，观察时限仅以3周为标准，治疗仅为15天，虽然关注了即时治疗效果，但远期疗效缺乏比较，患者的定时随访需要加强，这样就可以对两种治疗方法做出更为公正、客观的评判。临床上SHS的治疗除针刺之外，也可应用中医的其他疗法，比如艾灸疗法等。诸多研究表明[15-17]，艾灸激痛点治疗诸多慢性疼痛性疾病，进而影响肢体活动方面都有显著的疗效，如果艾灸激痛点疗法对SHS患者上肢的疼痛、水肿以及活动障碍具有改善作用，那将是SHS治疗的另一项突破，患者可以在一种无痛、安全、操作简单的方式中得到有效的治疗，这也是今后研究的重点。