屈伸肌交替法低频穴位电刺激治疗脑卒中后手功能障碍临床研究*

王东岩，矫梦璐，冯丽媛，何 雷，路思宇

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

肢体功能障碍是脑卒中后最常见和最严重的后遗症之一，据统计在发病初期约有69%～80%的患者出现上肢功能障碍，包括手部功能障碍，发病3个月后，37%的患者存在手部抓握动作控制不准确，到了发病后期能恢复手部大部分功能的患者仅有12%左右，严重影响了脑卒中患者的生活和工作[1]。脑卒中后患者上肢呈现屈曲模式，手腕部屈曲，手部痉挛，难以屈伸，从而造成手功能障碍[2]。本研究选用低频穴位电刺激屈伸肌交替法治疗，促进手部功能的恢复，为上肢功能的康复治疗提供新的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取符合纳入标准的脑梗死及脑出血病例，均来自于2017年1月—2017年12月期间本院针灸三病房收治的脑卒中后手功能障碍患者，共60例。男性34例，女性26例，年龄47～70周岁，发病时间15～116天。采用随机数字表法，按照1∶1比例分为治疗组和对照组，随机数字表和病例纳入由专人负责，治疗医师在随机分组前不清楚患者的入组组别，每组患者各30例。采用单盲法，患者不清楚组别、实施的是研究措施还是对照措施。如表1所示，分别对两组患者的一般情况包括性别、年龄、病程进行对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[3]中的中风病诊断标准。

1.2.2 西医诊断标准 参照中华医学会神经病学分会编写2016年出版的《中国脑血管病诊治指南与共识》中关于脑卒中的分类和诊断标准[4]，并经头CT或MRI确诊。

1.3 纳入标准

①符合中医诊断标准及西医诊断标准，并经头CT或MRI确诊；②患侧手腕部徒手肌力检查不低于3级，Ashworth痉挛评定分级在0～Ⅱ级；③年龄45～70岁，发病时间在2周～6个月；④患者因中风出现手功能障碍；⑤首次发病，病情稳定，无意识、言语、认知障碍；⑥无严重心、肺、肾功能损害；⑦患者签署知情同意书，自愿参加本研究。

1.4 排除标准

①既往脑卒中病史；②严重心肝肾等脏器功能不全者；③有影响功能恢复的神经或肌肉骨骼疾病；④患有急性化脓性炎症、急性湿疹者，有出血倾向者，安装心脏起搏器者，对直流电过敏患者；⑤不配合治疗的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 参照中华医学会神经病学分会编写2016年出版的《中国脑血管病诊治指南与共识》对高血压、糖尿病等危险因素进行一级、二级预防[4]，并结合针灸科常规治疗，如头穴丛刺长留针、肢体康复训练等。

1.5.2 对照组 在针灸科基础治疗上进行针灸治疗，采取良肢位体位，患者仰卧位，选穴参照人民卫生出版社出版的《针灸学》(第3版,国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材,全国高等中医药教育教材)中的中风病之上肢不遂及手指不伸，选取水沟、内关、三阴交、极泉、尺泽、委中、肩髃、曲池、手三里、合谷、腕骨。针具为安迪牌Φ0.30 mm×40 mm一次性使用无菌针灸针(安迪药械有限公司生产)，对皮肤消毒后针刺，针刺深度根据每个患者的体型、肌肉丰厚程度而定。水沟用雀啄法，眼球湿润为度。内关直刺13～25 mm、三阴交直刺25～37 mm；避开腋动脉，极泉斜刺8～13 mm；尺泽直刺20～30 mm；委中直刺25～40 mm；肩髃向下斜刺20～30 mm；曲池直刺25～40 mm；手三里直刺25～40 mm；合谷直刺13～25 mm；腕骨直刺8～13 mm。施以平补平泻法，得气后连接KWD-808I型英迪牌脉冲针灸治疗仪通电治疗，选用频率为2Hz的连续波电流，刺激强度以针刺部位肌肉出现收缩且患者能耐受为宜。治疗30 min，每天1次，每周治疗6天，共治疗4周。

1.5.3 治疗组 在针灸科基础治疗上采用屈伸肌交替刺激的方法进行低频穴位电刺激治疗，患者坐位，选用本课题组和哈尔滨工业大学机器人研究所共同研制的第四代低频穴位电刺激治疗仪(专利号：ZL201610793646.9)。仪器有6个通道选择器，可根据不同疾病不同病情选择4种不同的屈伸肌刺激比(1∶1、1∶2、1∶3、1∶4)不同模式的选择，电源的电能会施加给予每个通道选择器相应的电极，并在相应的信号模式下对屈肌和伸肌进行电刺激治疗。本研究选择1∶2的屈伸肌刺激比，频率为50 Hz，波形断续波，断续比1∶1，电流强度以患者耐受为宜。前臂选用4 cm×4 cm的电极贴片，手部选用直径3 cm的圆形电极贴片，电极连接分为4组，每组两个贴片，均选取患侧穴位，第1组连接手三里、外关，第2组连接阳溪、指伸肌点(取肱骨外上髁与腕背横纹中央连线的中点为指伸肌点)，第3组选内关、鱼际，第4组为郄门、少府，连接后通电。通过反复刺激第1、2组和3、4组以达到刺激手腕部伸肌和屈肌的作用，患者腕部背伸、拇指外展及腕部屈曲、拇指内收为宜，交替出现。治疗时间为每次30 min，每天1次，每周治疗6天，共治疗4周。

1.6 疗效评价

1.6.1 Lindmark手腕部运动功能评分 分别对腕部活动、手指屈曲伸展活动和多种抓握动作3个部分进行评价测定[5]。

1.6.2 改良Barthel指数上肢评分 本研究选用上肢部分评分，通过从个人卫生、上厕所、进食、穿脱衣服、洗澡5个与手部功能密切相关的日常活动进行评分[6]。

1.6.3 中国临床神经功能缺损评分(China Stroke Scale,CSS) 本研究分别从意识、上肢及手部评价部分进行评估，通过评估肢体肌力和运动功能以观察治疗效果[7]。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组Lindmark评分比较

如表2所示，两组治疗前Lindmark评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)。疗程结束后两组评分较治疗前均有提高，差异具有统计学意义(P<0.01)，组间疗前疗后差值比较，差异具有统计学意义(P<0.01)，治疗组优于对照组。

表2 治疗前后两组Lindmark手腕部运动功能评分比较分)

注：与治疗前比较，*P<0.01;与对照组比较,#P<0.01。

2.2 两组改良Barthel指数上肢评分比较

经正态性检查，两组疗前疗后及组间差值均不符合正态性分布，采用非参数检验，两组疗前评分比较，不具有显著差异(P>0.05)，具有可比性。将两组疗后评分和疗前相比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，两组疗前疗后差值比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。见表3。

表3 治疗前后两组改良Barthel指数上肢评分比较 [M(QR)]

2.3 两组CSS评分比较

两组治疗前CSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。疗程结束后两组评分较治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.01),组间疗前疗后差值均不符合正态分布，采用非参数检验，两组差值比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。见表4。

表4 两组治疗前后CSS评分比较分)

3 讨论

中风后手部功能障碍的病机为脑髓损伤、脏腑虚损、阴阳失和，致风火痰浊等上犯于脑，气血逆乱，脑络痹阻或血溢脑外，使营卫失和、气血紊乱，导致络脉拘挛癖闭。中风后手部出现手指屈伸不利、筋肉挛急。故应调神以促进气行，恢复神机对上肢、手部的支配及调控，同时行气活血通络、调筋利节[8]。阳明为多气多血之经，且“主润宗筋，宗筋主束骨而利关节”，本研究选取手阳明经腧穴手三里、阳溪调节气血而濡养筋脉。外关、内关分别为通阳维穴、通阴维穴，调节阳经及阴经气血而使阴阳平和。“手太阴经筋，起于大指，循指上行，而结于鱼际……”故选取鱼际，利于缓解手部筋肉挛急酸痛。郄门，手厥阴经郄穴，可调节心神、疏通气血，善治手臂挛痛、屈伸不利，是治疗中风后上肢功能障碍的常用穴。并且，这些腧穴和指伸肌点其下分布着前臂和手部的各个伸肌、屈肌和桡神经、正中神经、尺神经等，在电刺激的作用下，可使手腕部背伸、屈曲交替出现。

功能性电刺激(Functional electrical stimulation,FES)是公认的治疗脑卒中后肢体功能障碍的有效方法，它不仅仅是在电刺激作用于周围神经时，将兴奋经神经传递肌肉，使得肌肉收缩而诱发肌肉功能，同时也将电刺激和肌肉收缩的信号通过传入神经传入到脊髓和大脑，促进功能重建，建立再学习过程[9]。多通道FES可对多组肌群刺激，模拟动作发生模式，使得多关节、多组肌群协调活动，进而形成功能性活动，改善瘫痪肢体的运动功能[10]。本研究选用的低频穴位电刺激是FES的一种，并采用了屈伸肌交替刺激的刺激模式，屈伸刺激比为1∶2，而不是仅对伸肌进行刺激。临床上多以刺激伸肌治疗，认为刺激屈肌会使得痉挛加重，但这影响到了屈肌肌力的恢复。当肌肉收缩时，其相应的协同肌收缩而拮抗肌受到抑制，这就是由脊髓反射产生的交互抑制作用，在这种作用下，使得人类的各个肌群产生协调的收缩活动[11]。手功能的完成离不开屈肌和伸肌的共同作用，故不能忽略对屈肌的治疗。李松[12]在低频穴位电刺激改善中风后腕背伸功能即刻效应的研究中发现了屈伸肌交替刺激模式在治疗后即刻腕长伸肌肌电特征值和腕关节背伸活动度优于仅刺激伸肌模式。本研究分别选取两组对伸肌及屈肌肌群进行反复的程序化刺激，调节了手腕部屈曲与背伸动作协调性。屈伸肌交替刺激的模式使得患者反复进行腕部屈曲、拇指内收、其余四指屈曲-休息-腕部背伸、拇指外展、其余四指外展的程序化训练，促进屈肌和伸肌的肌力，改善肌张力，调节两者的协调性和动作的完整性。对于脑卒中后上肢屈肌张力过高而造成异常运动模式，本研究对伸肌的刺激比例高于屈肌，缓解伸肌痉挛，从而促进上肢功能的重建。

手部的运动、感觉功能在运动皮层及感觉皮层的投射范围分别达到整个范围的1/3和1/4，手部的精细功能与大脑中枢的调控是密不可分的，在神经系统的调控下，手部肌肉关节能进行各种运动[13]。低频电刺激在刺激肌肉的同时，电刺激信号可传递至脑，并激活相应脑区，使大脑神经元重塑并恢复损伤的脑功能[14]。安爽[15]运用功能磁共振对健康成年人进行低频穴位电刺激和电针刺激后进行扫描，发现低频组所产生的即刻效应和累积效应对脑功能的影响要大于电针组，对相应脑区的激活强度更大范围更广。郑芳芳等[16]研究发现FES对对侧感觉运动皮质区、同侧小脑以及对侧运动前区、辅助运动区等第二脑区有不同程度的激活，证实FES可通过感觉输入、诱发被动运动两个途径影响脑功能，所以FES可诱发肌肉产生活动，同时对外周重复刺激，诱发大脑皮层产生一定的运动应答，对脑卒中患者上肢功能的恢复有着重要意义。

本研究Lindmark手腕部运动功能评分、改良Barthel指数上肢评分、中国临床神经功能缺损评分3个指标，使得评价层次更全面。治疗4周后，患者手腕部肌力及背伸屈曲等活动、抓握动作都有一定程度的提高，使得日常生活能力也相应的改善，治疗组优于对照组，说明屈伸肌交替低频电刺激治疗法优于常规电针治疗。

综上所述，本研究采用屈伸肌交替法，通过低频穴位电刺激对手腕部的腧穴、肌肉进行电刺激，对手功能的重建起到了较好的作用，可提高一定的日常生活能力。并且低频穴位电刺激具有无创、安全、方便等优点，患者的依从性较好。